別讓高血壓并發(fā)腎病

《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)高血壓病人數(shù)超過(guò)1億人以上。高血壓的治療率為24.7％，控制率僅6.1％。高血壓可引起心、腦、腎等多臟器的并發(fā)癥，可導(dǎo)致很高的致殘率和致死率，其中42％有腎臟并發(fā)癥，10％的高血壓患者死于腎功能衰竭。在一組追蹤觀察20年之久的病例中，眼底檢查呈高血壓眼底改變Ⅰ級(jí)者，12％出現(xiàn)蛋白尿；Ⅱ級(jí)者22％有蛋白尿，19％男性出現(xiàn)腎功能下降；Ⅲ級(jí)者，57％出現(xiàn)蛋白尿，27％腎功能下降。因此，高血壓與腎病是一對(duì)名副其實(shí)的難兄難弟。

影響高血壓腎損害的因素

高血壓腎損害的發(fā)生率與高血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血癥和高尿酸血癥，這些因素相互影響，進(jìn)一步加重腎臟損害。男性較女性更易發(fā)生腎損害。原發(fā)性高血壓的發(fā)病年齡一般在25－45歲，而高血壓引起腎臟損害出現(xiàn)臨床癥狀的年齡一般為40－60歲。最早的癥狀可能為夜尿增多，反映了腎小管已經(jīng)發(fā)生了缺血性病變，尿的濃縮功能開(kāi)始減退。然后出現(xiàn)蛋白尿，表明腎小球已發(fā)生了病變。蛋白尿的程度一般為輕到中度（＋或＋＋），24小時(shí)尿蛋白定量一般不超過(guò)2克，但有少數(shù)病人有大量蛋白尿。尿沉渣顯微鏡檢查紅細(xì)胞和管型很少，個(gè)別病人因腎小球毛細(xì)血管破裂發(fā)生短暫性肉眼血尿。有研究證實(shí)在原發(fā)性高血壓患者中有萬(wàn)分之一會(huì)發(fā)展為腎功能衰竭，未經(jīng)治療的高血壓患者的腎功能下降較無(wú)高血壓者明顯。

常常可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓引起的其他器官，主要是心腦血管的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能比腎臟損害出現(xiàn)更早、病情更嚴(yán)重，為影響預(yù)后的主要或關(guān)鍵因素。心臟合并癥中最常見(jiàn)的是高血壓性左心室肥厚，同時(shí)易于合并心力衰竭、冠心病心絞痛；腦血管并發(fā)癥為腦出血和腦梗塞，在我國(guó)腦血管意外在原發(fā)性高血壓死亡原因中居首位。原發(fā)性高血壓還可引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，進(jìn)一步引起動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化程度與血壓成正比，其中與舒張壓關(guān)系更密切。視網(wǎng)膜硬化一般與腎小動(dòng)脈硬化程度平行，可大致反映腎小動(dòng)脈情況，故眼底檢查非常重要。

高血壓的早期腎損害

高血壓引起的腎臟損害患者在出現(xiàn)蛋白尿和夜尿增多等臨床癥狀以前，常規(guī)的血液和尿液檢查都是正常的，但應(yīng)用比較敏感的檢查手段可以發(fā)現(xiàn)一些異常，這就是原發(fā)性高血壓的早期腎損害，包括：1、尿微量白蛋白排出增加尤其見(jiàn)于在未充分控制和新近發(fā)生嚴(yán)重高血壓的原發(fā)性高血壓患者，待血壓控制后可以減少。

2、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加應(yīng)用相差顯微鏡可以觀察到紅細(xì)胞形態(tài)畸變，為高血壓引起的腎小球毛細(xì)血管濾過(guò)屏障損害所致。

3、尿β2微球蛋白排出增加β2微球蛋白目前已被公認(rèn)為測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管重吸收功能的敏感指標(biāo)。新近發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重高血壓患者和老年高血壓患者可有尿β2微球蛋白明顯增加，血壓控制后可以下降。

4、尿NAG排出增加腎小管和尿路上皮細(xì)胞含NAG，腎損害時(shí)尿中排出量可達(dá)1200倍，血壓控制后可減少。

高血壓腎損害的預(yù)防

如能將血壓滿意控制到正?；蚪咏?，則腦、心、腎等并發(fā)癥不易發(fā)生，有效地治療高血壓能避免老年人發(fā)生高血壓腎損害和減少良性小動(dòng)脈腎硬化終末期腎功能衰竭的發(fā)生率，充分控制血壓能夠預(yù)防、穩(wěn)定、甚至逆轉(zhuǎn)高血壓腎損害。

對(duì)于無(wú)合并癥的高血壓，首先應(yīng)考慮非藥物治療，并可作為其他所有高血壓患者的基礎(chǔ)治療，其中包括減肥、限鹽、限酒、練氣功和太極拳、適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)等，并要做到持之以恒，都能收到一定的降壓效果。

高血壓腎損害的治療

無(wú)合并癥高血壓患者的降壓治療何時(shí)開(kāi)始，目前還有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為在下列情況下就應(yīng)該開(kāi)始藥物治療：

1、輕型高血壓經(jīng)非藥物治療無(wú)效；

2、輕型高血壓伴冠心病危險(xiǎn)因素（如高血脂）或有腦卒中、心肌梗塞家族史；

3、中度高血壓；4、嚴(yán)重高血壓（舒張壓大于115mmHg）。

降壓藥物的治療原則：從小劑量開(kāi)始；使用長(zhǎng)效藥物（藥效持續(xù)24小時(shí)）有效地防止靶器官損害；聯(lián)合用藥，2級(jí)以上的高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。

目前可用于降壓藥的藥物主要有以下六類(lèi)：

即利尿藥、β阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）、α受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。在用藥的過(guò)程中，不論選用哪一種或聯(lián)合用藥，只要能滿意地控制高血壓都對(duì)預(yù)防高血壓腎臟損害有益，但對(duì)具體病人要具體對(duì)待，如對(duì)休息時(shí)心率快的年輕人更適合用β－受體阻滯劑，老年人和收縮壓高者更適用鈣拮抗劑，血漿腎素水平高者更適用ACEI。同時(shí)在用藥時(shí)亦要考慮藥物的副作用，如利尿劑可升高血糖、膽固醇和尿酸，β－受體阻滯劑可使血清甘油三脂增加，使高密度脂蛋白膽固醇降低。從保護(hù)腎臟的角度看，選擇ACEI和ARB以及鈣拮抗劑為好。

治療控制的目標(biāo)血壓

美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)最新公布的血壓控制目標(biāo)為130／85mmHg?；谂R床研究的新目標(biāo)認(rèn)為130／80mmHg的血壓控制目標(biāo)更有助于阻止腎病的進(jìn)展以及降低心血管病的發(fā)生危險(xiǎn)，特別是在老年人與糖尿病患者中，血壓控制在130／85mmHg以下比傳統(tǒng)降壓目標(biāo)140／90mmHg能節(jié)省終生的藥費(fèi)支出?；仡?994年以來(lái)的高血壓與糖尿病研究，建議糖尿病或腎功能不全患者的降壓目標(biāo)為130／80mmHg；不管何種病因，尿蛋白超過(guò)1g／天及腎功能不全時(shí)建議將血壓降至125／75mmHg以下；不管是否存在腎病，較低的血壓目標(biāo)較傳統(tǒng)的血壓目標(biāo)更有助于減少糖尿病患者的CV事件的發(fā)生危險(xiǎn)。過(guò)去認(rèn)為老年高血壓患者的舒張壓不應(yīng)降至90mmHg以下是不妥的。