脂肪肝與肝活檢

1.肝活檢的價值:Ｂ超和/或CT已成為診斷脂肪肝的主要方法。它可基本判斷肝內脂肪分布，作出彌漫性及局灶性脂肪肝的診斷；結合病史、體檢和實驗室檢查，在排除其它原因所致慢性肝炎 肝炎后，可明確脂肪性肝炎的有無及其病因和伴隨疾病狀態(tài)。單純性脂肪肝和脂肪性肝炎的確診現已很少需要依賴肝活檢。另一方面，肝活檢是診斷和定量判斷肝組織炎癥、壞死和纖維化的唯一可靠方法，是進行脂肪肝分期最敏感和最特異的檢查手段，并可能有助于了解預后。然而，迄今對脂肪肝的自然史仍知之甚少，肝活檢現尚不能明確哪些脂肪肝病人會從推薦的治療措施中明顯受益。

2.肝活檢的適應征:對于各種脂肪性肝疾患的診斷，肝活檢主要用于：（1）局灶性脂肪肝或彌漫性脂肪肝伴正常肝島難以與惡性腫瘤鑒別，需在Ｂ超引導下進行目的性經皮肝穿刺；（2）探明膽固醇酯貯積病、糖原貯積病、Wilson氏病等少見脂肪性肝疾患；（3）可疑的無癥狀性非酒精性脂肪性肝炎，肝活檢是唯一確診手段；（4）酒精性肝病有不能解釋的臨床或生化異常表現者，以及酒精性肝炎考慮皮質類固醇治療前，后者需肝活檢排除活動性感染；部分酒精性肝炎因伴有嚴重脂肪浸潤或阻塞性終末肝小靜脈病變，可出現腹水及門靜脈高壓，極易誤診為肝硬化，肝活檢有助于明確診斷及指導治療；（5）肥胖性脂肪肝患者減少原有體重的10%后，肝功能損害仍持續(xù)存在者，需肝活檢尋找有無其它肝損原因；（6）懷疑重型肝炎系小泡性脂肪肝所致，需肝活檢明確診斷并了解其病因；（7）評估某些實驗室指標以及影像學檢查診斷脂肪肝、纖維化的可靠性，需以肝活檢組織學診斷為金標準；（8）任何懷疑不是單純性肝細胞脂肪變或疑多種病因引起的脂肪肝或肝功能損害者，需通過肝活檢明確具體病因或以何種病因為主。

3.肝活檢組織學診斷:完整的病理學評估包括脂肪肝的類型、肝腺泡累及部位以及脂肪肝的病理分型和分期三方面。

根據肝細胞內脂滴直徑可將脂肪肝分為小泡性和大泡性兩大類型，前者可為后者的早期或恢復期表現，但典型的小泡性脂肪肝多呈急性起病，而大泡性脂肪肝常為慢性隱匿性發(fā)生。各種病因所致肝細胞脂肪變在小葉內分布范圍不一，但通常首先累及肝腺泡Ⅲ帶，累及Ｉ帶者預后較差。根據肝活檢組織HE染色光鏡下肝細胞脂肪變性程度，可將脂肪肝分為輕、中、重三型。輕度，即光鏡下每單位面積見1/3～2/3的肝細胞脂肪變；中度，即2/3以上的肝細胞脂肪變；重度，即幾乎所有肝細胞均發(fā)生脂肪變。少數肝細胞內雖有脂滴沉積，但未達脂肪肝診斷標準者，稱為肝細胞脂肪變性。脂肪囊腫、脂肪性肉芽腫及脂肪性肝炎、纖維化常繼發(fā)于中重度大泡性脂肪肝。根據肝組織內炎癥、壞死的有無及纖維化的程度，可將脂肪性肝疾患分為三期，即：單純性脂肪肝，僅見肝細胞脂肪變性；脂肪性肝炎，脂肪變的基礎上伴有肝細胞變性、壞死和炎性細胞浸潤，并可有Mallory小體和中央靜脈周圍及肝細胞周圍纖維化；脂肪性肝硬化，為繼發(fā)于脂肪肝的重度纖維組織增生和肝小葉結構改進、假小葉及再生結節(jié)形成。臨床病理研究表明，脂肪肝的分型與分期之間以及脂肪肝的病理改變與臨床表現之間雖有一定相關性，但并無必然聯系。