早期胃癌如何外科治療

過(guò)去由于對(duì)早期胃癌可能發(fā)生淺表擴(kuò)延、多灶性生長(zhǎng)、往往伴有較廣面積的癌前病變等特點(diǎn)缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律也未盡掌握，故手術(shù)時(shí)或失之于過(guò)于限制而作一般胃癌份切除手術(shù)，或失之于過(guò)于廣泛而作胃擴(kuò)大根治術(shù)。

根據(jù)近年來(lái)的研究，各型早期胃癌不僅大體形態(tài)不同，且生物學(xué)行為也各殊。特別是淺表廣泛型早期胃癌具有沿粘膜及粘膜下層向四周擴(kuò)延的傾向，其粘膜面受累的范圍很難憑肉眼作出正確估計(jì)。據(jù)報(bào)道此型胃癌可占全部早期胃癌的27.5-36.8%。在瑞金醫(yī)院報(bào)告的60例早期胃癌中，癌灶大于1.0厘米者達(dá)44例，其中直徑最大者為6厘米。文獻(xiàn)中有報(bào)道癌灶由幽門(mén)竇沿小彎而直達(dá)賁門(mén)下。早期胃癌還有呈多灶性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，其發(fā)生率顯然高于進(jìn)展期胃癌。在1984年全國(guó)胃癌病理協(xié)作組報(bào)告的322例早期胃癌中，呈多發(fā)性病 性病灶者31例，占9.6%。病灶的數(shù)目可從2-6個(gè)不等。副癌灶大多為不易被肉眼所與發(fā)現(xiàn)的0.5-1.0厘米的小灶。另外，早期胃癌病例常伴有萎縮性胃炎、中、重度腸上皮化生及異型上皮增生等所謂癌前病變；在瑞金變的發(fā)生率分別為總便數(shù)的83.6%、81.8%及74.5%。有些作者認(rèn)為將潛在的癌前病變遺留于體內(nèi)也是危險(xiǎn)的。

鑒于上述理由，在早期胃癌的手術(shù)前和手術(shù)中，宜采取以下一些具體措施，以防止切除端癌腫殘留和副癌灶遺留：1、術(shù)前常規(guī)重復(fù)纖維胃鏡檢查，必要時(shí)可借助于染料或熒光性指示物質(zhì)，判明癌灶的數(shù)量與范圍；2、術(shù)中多利用冰凍切片活檢來(lái)配合肉眼檢查；3、大多數(shù)早期胃癌雖發(fā)生在胃竇區(qū)，行胃大部切除已足夠，但若確診切除端仍有癌腫殘留或近端胃體內(nèi)還有副癌灶存在，則當(dāng)行近全以至全胃切除術(shù)。

關(guān)于早期胃癌的淋巴結(jié)清除范圍，也尚存在著一定的分岐意見(jiàn)。在瑞金醫(yī)院的60例中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15%，且隨著浸潤(rùn)濃度的增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍也見(jiàn)擴(kuò)大；粘膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.7%，但均限于第1站淋巴結(jié)；而粘膜下層癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率雖僅為14.3%，但轉(zhuǎn)移至第2站淋巴結(jié)者有9.5%。在張文范等報(bào)道的60例中，總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也為15%；粘膜內(nèi)癌的綜合國(guó)內(nèi)外資料，早期胃癌有12.4-30.0%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；其中原發(fā)病灶限于粘膜內(nèi)者，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4-16.7%；一旦癌腫侵及粘膜下層時(shí)，淋巴轉(zhuǎn)移率即顯著提高，達(dá)16-46.7%。少數(shù)早期胃癌尚可發(fā)生淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移，例如在Sakakibara報(bào)告的78例中發(fā)現(xiàn)3.8%有此現(xiàn)象，張文范組的5例Ⅱc、Ⅲ凹陷型粘膜下層癌中，有1例出現(xiàn)跳躍性第2站7、8組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

根據(jù)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中所觀察到的事實(shí)，作者認(rèn)為淋巴結(jié)清掃以包括第2站為妥，但若在術(shù)中證實(shí)有10、11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則仍應(yīng)作包括脾臟和胰體尾在內(nèi)的擴(kuò)大根治術(shù)。張文范根據(jù)60例早期胃癌的分析，認(rèn)為Ⅱa+Ⅱc型癌侵及粘膜下層者轉(zhuǎn)移率高，范圍大，所以應(yīng)該清除至第2站或選擇性地清除第3站淋巴結(jié)。小型隆起型、Ⅱc、Ⅲ凹陷型限于粘膜層者一般作R1式，粘膜下層癌可行R2式。

至于早期胃癌根治術(shù)的具體手術(shù)操作，可參考“進(jìn)展期胃癌的手術(shù)治療”節(jié)中的描述。