房顫的治療

近代將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。房顫治療的目標(biāo)除了預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥以外，仍為滿(mǎn)意控制心室率、恢復(fù)竇性心律并防止其復(fù)發(fā)。用于房顫的抗心律失常藥物有兩類(lèi)：1轉(zhuǎn)復(fù)房顫，恢復(fù)竇性心律和預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物，包括IA類(lèi)（如奎尼?。?、IC類(lèi)（如普羅帕酮、莫雷西嗪）和III類(lèi)（胺碘酮、索他洛爾）抗心律失常藥物。它們主要作用于心房，以延長(zhǎng)心房不應(yīng)期或減慢心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)。2減慢心室率的藥物，包括β受體阻滯劑、非雙氫吡碇類(lèi)鈣拮抗劑（維拉帕米和地爾硫?。┮约把蟮攸S類(lèi)藥物。它們作用于房室結(jié)，以延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，增加隱匿傳導(dǎo)。過(guò)去，曾有些臨床醫(yī)師將減慢心室率的藥物誤解為有轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律或預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的功能，如洋地黃類(lèi)（毛花甙丙、地高辛）、非雙氫吡啶類(lèi)（維拉帕米和地爾硫?。┖挺率荏w阻滯劑。一些隨機(jī)雙盲的研究表明，毛花甙丙與安慰劑比較，其復(fù)律的有效率和恢復(fù)竇性心律距開(kāi)始給藥之間無(wú)顯著差異。奎尼丁曾在我國(guó)廣泛用于持續(xù)性房顛的復(fù)律和預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)，但臨床研究表明，奎尼丁雖可有效治療房顫，但可能增加病死率。

各種類(lèi)型房顫的治療對(duì)策

1．陣發(fā)性房顫：在房顫發(fā)作時(shí)，即可選用減慢心室率的藥物，也可選用復(fù)律的藥物。對(duì)發(fā)作頻繁者，在其發(fā)作的間歇應(yīng)使用作用于心房的復(fù)律藥物，而不應(yīng)選用減慢心室率的藥物。孤立性房顫和高血壓或左室肥厚的非冠心病房顫，首選普羅帕酮或莫雷西嗪，如無(wú)效，則選索他洛爾，后選胺碘酮。冠心病和心肌梗死后房顫，不用IC類(lèi)藥物。如病人年輕、心功能好，可選用索他洛爾；年齡大、心功能差，選用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭的陣發(fā)性房顫選用胺碘酮。

2．持續(xù)性房顫：其治療對(duì)策包括：1）復(fù)律和長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。2）減慢心室率和抗凝。如選對(duì)策1，應(yīng)考慮用作用于心房的復(fù)律藥物，選藥原則同陣發(fā)性房顫；如選對(duì)策2，應(yīng)選用減慢心室率的藥物。

3．永久性房顫：是不可能恢復(fù)竇性心律的一類(lèi)房顫，治療上應(yīng)選用減慢心室率的藥物和抗凝藥物。

（1）洋地黃類(lèi)藥物，減慢心室率的同時(shí)有正性肌力作用，可用于心功能不全的房顫病人。因洋地黃類(lèi)藥物減慢心室率的機(jī)制是通過(guò)興奮迷走神經(jīng)，間接作用于房室結(jié)，延長(zhǎng)其不應(yīng)期，增加隱匿傳導(dǎo)，所以洋地黃類(lèi)藥物可滿(mǎn)意控制睡眠與靜息時(shí)房顫的心室率。而在活動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、圍手術(shù)期等危重急癥時(shí)，交感神經(jīng)興奮狀況下，洋地黃類(lèi)藥物療效有限。

（2）β受體阻滯劑，可拮抗交感神經(jīng)活性。非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑通過(guò)阻斷鈣離子通道而減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率，不但對(duì)睡眠或靜息狀態(tài)，而且對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的房顫均可有效控制心室率。對(duì)上述危重急癥時(shí)，毛花甙丙等藥物無(wú)效時(shí)，可選用靜脈地爾硫。另外，預(yù)激綜合征合并的房顫，禁用洋地黃、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，也不用β受體阻滯劑。應(yīng)選用延長(zhǎng)房室旁道不應(yīng)期的藥物（如靜脈普魯卡因酰胺、普羅帕酮或胺碘酮）。

Ibuti1ide也是新的Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，延長(zhǎng)心房和心室有效不應(yīng)期，對(duì)正常心臟組織的傳導(dǎo)幾乎沒(méi)有作用。Ibuti1ide 對(duì)新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效。研究表明，Ibuti1ide轉(zhuǎn)復(fù)房顫的療效優(yōu)于普魯卡因酰胺。