傷寒與溫病學派治溫病的異同

非典型肺炎、禽流感等，在中醫(yī)看來屬于外感溫熱病范疇。本人重溫了《傷寒論》和《溫病條辨》等經(jīng)典著作，對其治療外感溫熱病的經(jīng)驗又有一些體會與看法。

清代葉天士、吳鞠通等的溫病學說問世，標志著溫病學派的體系形成。溫病學派形成之前，基本上延用仲景《傷寒論》體系的法則治療溫病。溫病學派形成之后，在溫病的治療上，提出了一個有爭論的原則問題，即仲景傷寒是否包括溫??？溫病與傷寒的治法各不相同，如葉天士主張傷寒治法大異，吳鞠通指出：“若真能識得傷寒，不致疑麻桂之法不可用；若真能識得溫病，不致以辛溫治傷寒之法治溫病”。而用仲景傷寒治療溫病的醫(yī)家，則持論相反，認為仲景傷寒是廣義傷寒，包括溫病在內(nèi)。傷寒治療法則，可以用于治療溫病，如陸九芝認為，“溫熱之病，本來于傷寒之中，而溫病之方，并不在傷寒之外”。陸淵雷認為，“近世醫(yī)家，輒謂傷寒與溫熱相對，乃誤也”。說明在臨床實踐中對溫病治療的學術(shù)爭鳴上，存在兩大派別。

一

、《傷寒論》治療溫病的分析

傷寒的含義，有廣義和狹義之分。廣義傷寒包括溫病在內(nèi)，《素問·熱論》和《難經(jīng)·五十八難》所論的傷寒，均指廣義傷寒，包括濕溫、熱病、溫病在內(nèi)。

仲景《傷寒論》，是繼承《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》關(guān)于傷寒的含義而寫成的。因此，仲景《傷寒論》是指廣義傷寒而言，仲景在太陽篇中將表證分為三類，分別論述太陽中風、太陽傷寒、太陽溫病，其本身也說明了《傷寒論》為廣義傷寒。

既然仲景傷寒包括溫病，那么如何運用傷寒治療溫病？根據(jù)陸九芝、曹穎甫、張錫純等許多醫(yī)家和臨床實踐和經(jīng)驗體會，大體上可概括如下：太陽病，證見發(fā)熱重、惡寒輕、發(fā)熱口渴、脈浮等，里熱輕者用葛根連湯、大青龍湯、小青龍加石膏湯；里熱偏重者，用麻杏石甘湯、葛根芩連湯。少陽病癥見往來寒熱、口苦咽干、目眩、心煩喜嘔、脈弦等，用小柴胡湯；兼陽明里結(jié)者，用大胡柴湯陽明病。陽明實熱內(nèi)盛，證見大熱、大渴、大出汗、脈洪大者，用白虎湯；兼?zhèn)麣鈧蛘哂冒谆⒓尤藚?；胸中郁熱者用梔子豉湯；熱結(jié)腸中，證見便閉不通，或腹?jié)M脹痛或神昏譫語，或抽風痙厥者，酌用三承氣湯。陽明發(fā)黃，用茵陳蒿湯或梔子柏皮湯。溫病在三陽的證治大體如此。溫病轉(zhuǎn)入少陰，由于患者體質(zhì)有別，故有寒化和熱化的轉(zhuǎn)歸。從寒化者，則按三陰虛寒證論治，與一般狹義傷寒治法無異。從熱化者，在少陰則成陰虛于下，熱盛于上的黃連阿膠湯證；在厥陰則成熱伏于內(nèi)，四肢厥冷的四逆散證，或用白頭翁湯所治的熱痢證；對于溫病后期，陰津已虛，余熱未凈，可用竹葉石膏湯調(diào)治。為了正確理解傷寒法可以用于治療溫病，這里有必要糾正一個極不公正的看法，即有個別醫(yī)家未能全面掌握《傷寒論》的精神實質(zhì)，濫用麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、麻黃附子細辛湯泛治一切太陽表證，如用大劑量麻黃附子細辛湯治療流腦，以致造成嚴重醫(yī)療事故，故有人據(jù)此否定傷寒法治溫病。實際上，任何醫(yī)學專業(yè)人員，其理論功底有淺深，臨床技術(shù)有高低，如果不把這種事故歸咎醫(yī)生本身，而歸咎于《傷寒論》的治法，那就無異于“溺井怨伯益，失火怨燧人”了。

二、溫病學派治療溫病的分析

如何理解葉天士、吳鞠通等提出的寒溫不同，法治各異問題，并結(jié)合當時的歷史背景來分析，仲景傷寒詳于治寒略于治溫，這是事實。但仲景的盛名，在晉唐之后與日俱增，宋代劉河間稱“仲景者，醫(yī)圣也”，稱仲景之書為經(jīng)。到明清時更是被中醫(yī)界公認為醫(yī)宗之圣。在尊經(jīng)從古的歷史條件下，盡管諸多名家早已發(fā)現(xiàn)傷寒法治溫病有其所短，然而一般都不明確指出而采取彌縫補救的態(tài)度。明代王安道發(fā)現(xiàn)這一時弊，巧妙地提出仲景溫病之法已失，所以溫病不得混稱傷寒。實際上王氏此說是在為跳出傷寒圈子治療溫病，創(chuàng)立新的溫病學說制造輿論。葉、吳深知此意，繼承王氏的學術(shù)思想，避開仲景傷寒治溫問題，進而提出寒溫異名異源異治，這樣就避免了觸及仲景之短，而被指責為“離經(jīng)叛道”。

溫病學派認為溫病的發(fā)病機理是“溫邪上受，首先犯肺，逆轉(zhuǎn)心包”，“熱變最速，兩陽相劫”，“熱邪不燥胃津，必耗腎液”，在溫病的診斷上，系統(tǒng)地提出了辨舌驗齒、辨斑疹和白 的診斷方法。這些都是屬于葉、吳兩氏的發(fā)展創(chuàng)造，其中特別是對舌診的闡述，給溫病辨證提出了新的重要的診斷依據(jù)。在辨證論治上，創(chuàng)造性地提出了比較系統(tǒng)的衛(wèi)、氣、營、血辨證綱領(lǐng)，即“肺主氣屬衛(wèi)，心主血營”，大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血，在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍。

在溫病衛(wèi)、氣、營、血各個階段都有其獨到的見解，提出了獨特的新治法。如溫病解表主張“在表初用辛涼輕劑，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濁加蘆根、滑石之流，或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣?！睖夭〕跗鸨碜C挾風、挾熱，宜治分解之法。后來吳鞠通制訂銀翹散、桑菊飲辛涼解表方劑及加減方法，其理論根據(jù)是深受葉氏這一論述影響。在清氣法上特別強調(diào)清熱生津治法的重要意義，認為梨皮、蔗漿等有很好的治療作用，對溫病熱邪入營提出了透營轉(zhuǎn)氣、涼血散血的治法是前所未有的，屬于溫病學派的創(chuàng)造。邪入營血出現(xiàn)神昏譫語、抽風痙厥、舌質(zhì)紅絳等癥，強調(diào)用清心開竅、涼肝息風法治療，如犀角、鮮生地、連翹、石菖蒲、郁金、牛黃丸、至寶丹之類，這也是溫病治法的新發(fā)展。由于這些治法的推廣運用，提高了溫病的療效，針對溫病傷津的特點，把養(yǎng)陰法提到新的高度，貫穿到各個病程之中，對于濕溫病的治療，提出了“分消上下”、“辛開苦泄”、“芳香逐穢”、“苦淡驅(qū)濕”等治法，補充了治療濕溫病的有效方法。

葉氏的溫病學說通過吳鞠通的繼承與補充發(fā)展就達到了更加系統(tǒng)的階段。吳氏師承葉氏之學，高度評價其在溫病學上的成就，認為葉氏“持論平和，立法精妙”。葉氏立論較散，內(nèi)容又多散于醫(yī)案之中，人多忽之而不深究。吳氏則繼承葉氏之學，并取前賢精妙，考諸《內(nèi)經(jīng)》，參以心得，寫成《溫病條辨》一書。

自葉、吳之后，溫病學說發(fā)展很快，溫病學家層出不窮。他們繼續(xù)葉、吳之學，結(jié)合自己的臨床實踐，各自從不同的側(cè)面，補充、發(fā)展和完善溫病理論的治法。經(jīng)過溫病學家的共同努力，關(guān)于溫病治法，已系統(tǒng)總結(jié)歸納為解表、清氣、和解、化濕、通下、清營、涼血(包括散血)、開竅息風、滋陰固脫等治法。這些治法是眾多溫病醫(yī)家與溫病作斗爭不同階段的經(jīng)驗總結(jié)。（未完待續(xù)）