辯證論治是中醫(yī)的精髓

重用附子救心衰

筆者開始學習中醫(yī)時，將中醫(yī)大學的課本知識裝了一肚子，但在臨證時往往療效不高，后來拜了幾位老中醫(yī)為師，承襲了他們的經驗，才在臨床中逐漸得心應手。就中醫(yī)治療急危重癥來說吧，過去我避之惟恐不及，后來拜了老中醫(yī)李可為師，隨師看病抄方，見他重用附子，屢起沉疴。過去我在10多年臨床中因附子是“霸道藥”從不敢用，經李師言傳身教，逐漸學會了附子的應用。特別是對李師自創(chuàng)的“破格救心湯”，體會尤深，今舉例說明之。

2000年10月6日，我在臨汾旺安醫(yī)院應診時適逢因風心病、腎衰竭而住院的一位65歲男性患者，心室擴大，于下午六時突然不能說話，以手指心臟比劃，示意此處極端痛苦，不能平臥，呼吸難以接續(xù)，面色晦暗，口唇、指甲青紫，手冷過肘，足冷過膝，汗出如油，舌紅光無苔，脈浮虛大而數(shù)（260次/分），血壓已測不出，氣息奄奄，我速將李師“破格救心湯”予之。因病勢危急，用開水武火急煎，隨煎隨喂。八時許，病勢未轉。第二劑時附子加重用量，稍穩(wěn)定。十一時又服第三劑，附子又加量，病勢開始趨緩，至次日清晨六時，已不喘，口唇指甲青紫已退，四肢轉溫，已能坐起說話，脈亦變緩（90次/分），血壓160/70毫米汞柱，終于轉危為安，又以補益氣血之藥調理一周后出院。

我之所以敢用重劑附子救此危垂之癥，完全是由于李師言傳身教的結果?！捌聘窬刃臏笔抢顜熎綍r治療急危重癥的常用方，他說此方脫胎于《傷寒論》四逆湯類方和張錫純氏來復湯。李師一生致力于急危重癥的研究，根據(jù)他的經驗，心衰垂危病人不僅陽絕而且陰也暴脫，《傷寒論》的四逆湯類方雖補陽而救脫不足，張錫純氏來復湯雖救脫而補陽不足，兩方合為一方，不僅可以互補，尤其是破格重用附子、山萸肉后發(fā)生了質變，更加入活磁石、生龍牡粉吸納上下，維系陰陽；麝香開竅醒神，開中有補，如此方可挽垂絕之陽、救暴脫之陰。方中關鍵是附子非重用不足以奏功，伍以大量炙甘草，一以監(jiān)制附子之毒使之不至于僨事；一以甘草甘緩之性使姜附逗留于中則溫暖之力綿長而擴達于外，使回陽之力持久。組方嚴謹周全，至穩(wěn)至當，可放膽使用，李師特別強調“附子為強心主將，其毒性正是起死回生藥效之所在”。平時隨李師侍診，聆聽他的教誨，常有“與君一席話，勝讀十年書”之感。

麻黃湯治腦血管病

2000年秋，一位37歲農婦患原發(fā)性高血壓18年，由于暴怒引發(fā)蛛網膜下腔出血，昏迷48小時，醒后暴盲。診見寒戰(zhàn)、咳逆無汗，查顱內血腫、水腫，雙眼底出血、水腫。眼科名家陳達夫先生目疾六經辨證大法有云：凡目疾，無外癥而暴盲，為寒邪直中少陰，玄府（毛孔）閉塞所致，當用麻黃附子細辛湯溫腎散寒。附子溫少陰之里；麻黃開太陽之表，即是啟玄府之閉；細辛直入少陰，托邪外透。李師見此婦稟賦素壯，癥見寒戰(zhàn)無汗，純屬表實，與少陰無涉，遂徑與麻黃湯一劑令服。次日診之，夜得暢汗，小便特多，8小時約達3000毫升，頭脹痛得罷，目珠脹痛亦止，目赤亦退，血壓竟然復常，已可看到模糊人影。又以通竅活血湯沖服水蛭末12克，調理一段，終于復明，左、右眼視力分別為1.2、0.8，病愈3年后隨訪，血壓一直穩(wěn)定。

麻黃、桂枝升壓，現(xiàn)代藥理已成定論，近百年來已列為腦血管類病用藥禁區(qū)，這幾乎成了每個中醫(yī)的常識。而李師卻用麻黃湯治愈不可逆轉的高血壓，豈非怪事？其實不怪，李師之所以成功治愈此病，就是因為他未受西醫(yī)藥理的束縛，而是用中醫(yī)理論去分析本案病機。即由于寒襲太陽之表，玄府閉塞，寒邪郁勃于內，氣機逆亂上沖。邪無出路，遂致攻腦、攻目。邪之來路即邪之出路，故用麻黃湯發(fā)汗，隨著汗出，表閉一開，邪從外散，肺氣得宣，水道得通，小便得利，郁結于大腦及眼底之瘀血、水腫亦隨之而去，腦壓迅速復常。此案若不按中醫(yī)的思路去治，豈能奏效？

我受李師治療此案的啟發(fā)，在治療頸椎病、腰椎病的對癥方中，加入麻黃一藥，取得了滿意的臨床療效。由此聯(lián)想到古人用以麻黃為主的“古今錄驗大小續(xù)命湯”治療中風，臨床應用13個世紀，實有至理，而現(xiàn)代人久已罕用，實是不知中醫(yī)汗法可以消除溢血、充血之水腫。人本一體，表里同氣，表氣閉塞則里氣逆亂，表氣通則里氣和。中藥有雙向調節(jié)作用，是通過調燮整體氣機而治療局部疾病。汗法之奧妙，并不單在一個“汗”字，麻黃可以通利九竅，宣通臟腑之氣。若按照現(xiàn)代中藥化學分析來使用中藥，豈不是與中醫(yī)的病理病機南轅北轍？

辨證論治是精髓

再舉一例。記得筆者曾跟隨另一位中醫(yī)臨床大家黃杰熙侍診。黃師最善于用尋常之品，起重疾，卻頑疴，就診者塞門壅戶。我見他每天接診之前，總要念幾遍：“觀其脈證，知犯何逆，隨證立方?！眴査@是為什么，他說這是仲景治病的十二字真言，每天念幾遍，主要是提高警惕，怕診病時偏離中醫(yī)軌道而犯錯誤。這和李可老師的治病觀念不謀而合。李師亦常告誡我，臨證之際，不但不要固執(zhí)于西醫(yī)的病名，有時連中醫(yī)的病名也不必深究，據(jù)四診八綱以識主證，析證候以明病機，按病機立法、遣方、用藥，如此雖不能盡愈諸疾，庶幾見病知源，少犯錯誤。中醫(yī)講的是“有是證用是藥”，我想，我們只有真正掌握了辨證論治這個精髓，才能一通百通。不管疾病有千種萬種，疾病譜如何變化，我們都會“成竹在胸”，以不變應萬變，乃至破解世界醫(yī)學難題。如此才在真正意義上實現(xiàn)了中醫(yī)的傳承，使創(chuàng)新不致于成為一句空話。