碘-131在良性甲狀腺病治療中的作用亟待重視

用碘-131治療全國(guó)1400萬甲亢病人，比用ATD節(jié)約人民幣約274.2億元

本報(bào)記者 吳若琪

2009年6月12日，美國(guó)前總統(tǒng)喬治·赫伯特·沃克·布什在緬因州海灘從3200米的高空跳傘，以慶祝自己85歲生日。這已不是老布什第一次以跳傘的方式慶祝生日了。在75歲和80歲生日那天，他均以這種運(yùn)動(dòng)來為自己慶壽。當(dāng)眾人驚嘆老布什在如此高齡，還具有如此強(qiáng)健的體魄時(shí)，誰能料到早在1991年老布什還任美國(guó)總統(tǒng)時(shí)，曾因心慌、乏力、手顫等癥狀被醫(yī)生診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢），并繼發(fā)甲亢性心臟病。1992年，老布什總統(tǒng)出訪日本時(shí)，在眾目睽睽之下突然暈倒，持續(xù)約三分鐘才醒來，這一情況也是由他所患甲亢引起。暈倒事件發(fā)生后，經(jīng)過許多世界級(jí)權(quán)威醫(yī)學(xué)專家會(huì)診和討論，最后老布什和醫(yī)生一致同意用碘-131進(jìn)行治療，他們認(rèn)為碘-131安全、療效快、效果肯定而持久。三個(gè)月后，老布什很快康復(fù)了。此后，老布什的健康狀況甚至超過了得病之前，至1993年1月他得以順利地履行完總統(tǒng)職務(wù)。

全軍核醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委兼秘書、解放軍307醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科科主任、主任醫(yī)師丁勇告訴記者，放射性核素碘-131治療甲亢的作用早已為世界范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)專家們所公認(rèn)。21世紀(jì)以來，歐洲核醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)核醫(yī)學(xué)會(huì)、英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)先后發(fā)表了碘-131治療甲狀腺病指南或甲狀腺病診治指南，這些指南反映了碘-131治療良性甲狀腺病的新進(jìn)展。

對(duì)碘-131治療有認(rèn)識(shí)誤區(qū)

丁勇指出，雖然放射性核素碘-131在國(guó)外應(yīng)用于甲亢的治療已經(jīng)有六十多年的歷史了，我國(guó)由l958年開始用碘－131治療甲亢，但是國(guó)內(nèi)很多醫(yī)生和患者對(duì)這一治療方法仍然存在很多疑慮，主要包括以下幾個(gè)方面：

對(duì)生育的影響 性腺是對(duì)電離輻射高度敏感的器官之一，但電離輻射破壞性腺導(dǎo)致不孕是有閾劑量的。我國(guó)《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》GBZ107-2002中提出，急性照射后放射性不孕癥的劑量閾值睪丸為0.15Gy（暫時(shí)性不孕）和大于3.5Gy（永久性不孕），卵巢為0.65Gy（暫時(shí)性不孕）和2.5～6.0Gy（永久性不孕）。國(guó)內(nèi)已報(bào)道對(duì)148名女性甲亢患者經(jīng)碘-131治療后隨訪2～22年，后代發(fā)育良好。對(duì)于胎兒，在器官形成以前，胎兒受照射劑量小于5rad時(shí)，電離輻射影響器官形成的作用極小或不存在。因此，可以認(rèn)為，輻射劑量小于一定水平對(duì)于胎兒的風(fēng)險(xiǎn)基本為零。因此，合理控制治療中的放射劑量，是保障患者生育能力和胎兒發(fā)育正常的根本。

對(duì)青少年發(fā)育的影響 國(guó)外報(bào)告顯示，對(duì)1953年~1973年治療的20歲以下的116名甲亢病人平均隨訪26年，隨訪時(shí)平均年齡40歲。除了幾乎全部發(fā)生甲狀腺功能減低外，他們的生育能力和后代生長(zhǎng)情況和普通人群比較沒有差別，沒有1個(gè)發(fā)生甲狀腺癌或白血病，證明了碘-131治療兒童和青少年甲亢安全有效?？紤]到碘-131治療青少年和兒童甲亢的總病例數(shù)畢竟還少，多數(shù)病人隨訪的時(shí)間也不算很長(zhǎng)，根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，將碘-131作為二線方法治療青少年和兒童甲亢，是可供選擇的一種較好的治療方法。對(duì)青少年和兒童甲亢，用抗甲狀腺藥物治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者，可作為相對(duì)適應(yīng)證，用碘-131治療。

導(dǎo)致癌癥 碘-131治療甲亢不會(huì)增加病人甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)病率。美國(guó)、瑞典、英國(guó)等國(guó)的學(xué)者分別報(bào)告對(duì)23135例、46988例和7417例進(jìn)行過碘-131治療或診斷的甲亢病人的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，都未發(fā)現(xiàn)癌癥發(fā)生率增高，他們認(rèn)為“作為一個(gè)結(jié)論，不應(yīng)限制任何已被診斷為甲狀腺疾病的病人使用碘-131?！蔽覈?guó)由1958年開始用碘-131治療甲亢已超過20萬例，只報(bào)道甲狀腺癌2例、白血病5例，均小于自然人群甲狀腺癌和白血病的發(fā)病率。相反碘-131破壞了甲亢患者合并的微小甲狀腺癌病灶，可能會(huì)使以后發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)會(huì)減少。

導(dǎo)致放射性甲狀腺炎 碘-131引起放射性甲狀腺炎（ART）有確定的劑量和效應(yīng)關(guān)系，閾劑量約為200Gy，超過此劑量約有5%的病人發(fā)生甲狀腺炎，以后每超過100Gy，發(fā)生甲狀腺炎的病人增加5%。我國(guó)碘-131治療甲亢的常用劑量一般不超過4.44MBq（120μCi）/g，甲狀腺的吸收劑量不超過120Gy，所以不致引起放射性甲狀腺炎，更不致引起甲亢危象。國(guó)內(nèi)、外學(xué)者報(bào)道，他們分別用碘-131治療甲亢2500例、3000多例和2000多例，均無1例發(fā)生甲亢危象。解放軍307醫(yī)院用碘-131治療甲亢近萬例，也無1例發(fā)生甲亢危象。

對(duì)難治性重度甲亢治療優(yōu)勢(shì)明顯

丁勇指出，治療甲亢的方法主要為抗甲狀腺藥物（ATD）、手術(shù)和碘-131共3種。對(duì)于老年甲亢、重度甲亢、甲亢性心臟病等病人，迄今國(guó)內(nèi)外許多專著和“指南”都要求預(yù)先用ATD使甲狀腺功能正?；蚝棉D(zhuǎn)后，再用碘-131治療。這種要求對(duì)于保證病人的安全可能是有益的。但是，臨床上常會(huì)遇到不宜用ATD治療的重度甲亢、甲亢性心臟病、甲亢合并有肝功明顯異常和/或黃疸、甲亢合并有重度血細(xì)胞減少等病人，這些病人為難治性重度甲亢病人。這些病人往往病情危重，不能用ATD或手術(shù)治療，怎么辦？實(shí)踐證明，對(duì)這些病人，在綜合治療的基礎(chǔ)上及時(shí)用碘-131治療甲亢是比較安全有效的療法，對(duì)某些危重甲亢病人甚至是惟一挽救生命的療法。

碘-131能夠安全有效地治療難治性重度甲亢的依據(jù)是基于碘-131的生物學(xué)特點(diǎn)。碘-131是一種放射性核素，它的物理半衰期為8.05天，衰變時(shí)發(fā)出乙種和丙種射線，其中90%以上是乙種射線。實(shí)驗(yàn)證明，碘-131的特點(diǎn)是口服進(jìn)入人體后大部分停留在甲狀腺內(nèi)，其余多由尿排出，其他臟器受照射劑量很小。衰變產(chǎn)生的乙種射線通過電離作用破壞甲狀腺細(xì)胞。乙種射線在甲狀腺內(nèi)的平均射程只有1～2毫米，所以它的電離作用只限于甲狀腺組織本身，一般不會(huì)對(duì)其周圍組織造成輻射損傷。人體一次全身照射小于0.5Gy時(shí)，一般沒有可見的臨床效應(yīng)，受照射者沒有癥狀，骨髓造血功能一般沒有損傷，對(duì)外周血中血細(xì)胞成分及心、肝、腎等臟器的功能都沒有明顯的不良影響。

解放軍307醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科的臨床經(jīng)驗(yàn)證明，碘-131治療嚴(yán)重的甲亢性心臟病、甲狀腺大于80克的甲亢以及甲亢合并明顯白細(xì)胞減少（<3.0×109/升）、血小板減少（<60.0×109/升）、全血細(xì)胞減少、ATD致急性粒細(xì)胞缺乏癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜、ALT升高、黃疸、慢性活動(dòng)性乙型肝炎、肝硬化、紅斑狼瘡性腎病、PTU引起的小血管炎腎炎、肺結(jié)核、糖尿病等都安全有效。對(duì)那些不能用ATD或手術(shù)治療的重度甲亢病人，碘-131治療是最佳的選擇，甚至是惟一的救命措施，應(yīng)及時(shí)使用。

對(duì)治療后的甲減問題需要辯證認(rèn)識(shí)

丁勇指出，甲狀腺功能減低（簡(jiǎn)稱甲減）是碘-131治療甲亢后常見的并發(fā)癥，老布什在接受碘-131治療幾個(gè)月后也出現(xiàn)了甲減，于是采用了甲狀腺素替代治療。國(guó)外報(bào)告，碘-131治療甲亢后早期（1年內(nèi)）約有20％左右的病人發(fā)生甲減，晚期（1年后）每年增加2%～3％的甲減患者，10年后能達(dá)到50％～70%左右，甚至認(rèn)為甲減是碘-131治療甲亢后難以避免的結(jié)果，而不是碘-131治療甲亢后的并發(fā)癥。而國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)還不夠充分，仍然有不少醫(yī)生因?yàn)楹ε鲁霈F(xiàn)甲減，而不敢給病人進(jìn)行碘-131治療，使很多本來可以治愈的甲亢病人失去了治療機(jī)會(huì)。

對(duì)于治療后出現(xiàn)的甲減，完全可以通過甲狀腺素替代治療維持正常生活起居，就像老布什那樣。通常情況下，可以口服甲狀腺素片，根據(jù)甲狀腺素水平化驗(yàn)結(jié)果來調(diào)整藥物劑量，這種方式簡(jiǎn)便易行。通過替代治療，不僅可以維持甲狀腺的正常功能，使患者和正常人一樣地生活、工作和學(xué)習(xí)，還可以為育齡婦女帶來妊娠和分娩的機(jī)會(huì)。此外，約半數(shù)早期甲減病人用甲狀腺素治療一段時(shí)間后，甲狀腺功能可以恢復(fù)到正常而停用甲狀腺素。

因此，我們應(yīng)該全面認(rèn)識(shí)碘-131治療甲亢后出現(xiàn)的甲減，雖然難以避免，但非人人皆得，而且是可以用藥物治療的。一些病人和醫(yī)生因?qū)诇p顧慮重重，不愿及時(shí)用碘-131治療，患者長(zhǎng)期因病不能正常工作，生活質(zhì)量低下。而部分合并房顫的患者，有的發(fā)生腦梗死引起偏癱，有的發(fā)生甲亢性心臟病猝死，實(shí)在是認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)造成的苦果。

丁勇最后強(qiáng)調(diào)，與ATD治療比較，碘-131治療甲亢安全有效、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、成本低且效益高，如果用碘-131治療全國(guó)現(xiàn)有的1400萬甲亢病人，可以節(jié)約人民幣約274.2億元。在適用范圍上，碘-131不僅可治療大多數(shù)成年甲亢病人，還可作為二線方法治療青少年及兒童甲亢；對(duì)于有嚴(yán)重并發(fā)癥者，更應(yīng)盡早用碘-131治療。近年來，雖然我國(guó)已有越來越多的醫(yī)生和病人選用碘-131治療甲亢，但和國(guó)外相比，在認(rèn)知程度和實(shí)際應(yīng)用方面，都還有相當(dāng)大的差距。最近發(fā)表的一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，在我國(guó)178名內(nèi)分泌科醫(yī)師中首選碘-131治療甲亢最常見類型Graves?。℅D）者僅占0.6%，而碘-131治療非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NTNG）開展得就更少了。這說明，要推廣碘-131治療良性甲狀腺病，還需要加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，求得更多共識(shí)，以使更多病人盡早受益。