大柴胡湯臨證活用

毛進(jìn)軍　河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院

大柴胡湯見(jiàn)于《傷寒論》103條：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先于小柴胡湯，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”和《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證》中里實(shí)兼少陽(yáng)證：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。此方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥巧妙，少陽(yáng)郁熱兼陽(yáng)明里實(shí)雙解，既能和解又可攻下，而主以和解，“雖云下之，亦下中之和也”（《醫(yī)宗金鑒》），因其辨治病證可表里兼顧，所以臨床用途相當(dāng)廣泛。

現(xiàn)代藥理研究表明，大柴胡湯有調(diào)脂、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)、降壓、護(hù)肝、解熱、抗炎、利膽、解痙等多重作用，因而在臨床中對(duì)于急慢性膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎、胃炎、胃及十二指腸潰瘍、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中、肝炎、急慢性腎炎、腸炎、痢疾及皮膚病等，凡屬少陽(yáng)、陽(yáng)明合病者，據(jù)證活用，皆能收到良好療效。現(xiàn)舉驗(yàn)案兩例：

驗(yàn)案一：心悸、痞滿

駱某某，女，43歲。2009-7-16初診。10天前，因感冒發(fā)熱在某診所輸液時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，胸悶、心慌，經(jīng)搶救后脫險(xiǎn)，自此10余天來(lái)，每日陣發(fā)性心慌，伴胸脅及上腹部脹滿不適，心煩，焦慮，易怒。在市某醫(yī)院診為膽囊炎，心血管神經(jīng)癥，口服多種藥物無(wú)效。診見(jiàn)：精神差，心慌，胸脅及上腹部脹滿，不時(shí)嗝氣，口干苦，心煩甚，納可，眠差，大便干結(jié)，小便黃。舌質(zhì)暗，脈黃膩，脈弦細(xì)。有膽囊炎史5年。辨證屬少陽(yáng)、陽(yáng)明合病。

方擬大柴胡湯合梔子厚樸湯化裁：柴胡、法半夏、枳實(shí)、厚樸、生姜各20g，黃芩、生大黃（后下）、白芍、梔子、郁金各15g，紅棗9枚（掰開(kāi)）。3劑，日1劑分2次服。

二診時(shí)患者心慌、心煩、焦慮明顯減輕，大便已基本通暢，上腹部脹滿消失，仍有胸脅悶脹不舒，上方生大黃減至9g，繼服3劑，諸癥消失。

按：患者因外感發(fā)熱并輸液反應(yīng)，致使邪入少陽(yáng)，郁火內(nèi)熾，又犯陽(yáng)明，邪熱擾胸，濁氣滯腑，熱壅氣滯而致諸癥。證屬少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)明氣滯熱結(jié)，兼邪熱擾胸，治療之要在于宣展樞機(jī)，通下陽(yáng)明兼以清熱除煩。故方擬大柴胡湯和解少陽(yáng)，清泄郁熱，利氣消痞，通下里實(shí)，合以梔子厚樸湯清熱除煩，行氣除滿，二方相合，郁熱疏解，氣機(jī)暢達(dá)，積滯得下，諸癥得除。郁金有行氣解郁活血之功，為血中之氣藥，加之以加強(qiáng)治療氣血郁滯之胸脅脘腹脹悶之力。

驗(yàn)案二：脅痛

侯某某，女，48歲。2008年5月3日初診。1周前，感到左脅部疼痛，初以為是岔氣，貼止痛膏無(wú)效，繼之愈痛愈重，局部漸出紅疹，后迅速變?yōu)榇貭畎捳?，并伴劇烈疼痛，痛得夜寐不安，在市某醫(yī)院診為帶狀皰疹，多種藥物治療無(wú)效。診見(jiàn)：體型較胖，面色虛浮，左脅部沿第6肋間呈帶狀分布紅色簇狀皰疹，劇痛，心煩異常，痛重時(shí)還有胸悶感，口干、口苦，大便干結(jié)，舌淡、舌體胖大，苔黃滑膩，脈弦滑。有糖尿病史3年。辨證屬少陽(yáng)、陽(yáng)明合病兼痰濁痹阻。

方擬大柴胡湯、梔子豉湯、瓜蔞薤白半夏湯合方化裁：柴胡、法半夏、白芍、瓜蔞、薤白、生姜各30g，黃芩、枳實(shí)各20g，生大黃（后下）、梔子、淡豆豉、炙甘草各15g，大棗7枚（掰開(kāi)）。4劑，日1劑分2次服。

二診：藥后腹瀉數(shù)次，疼痛、胸悶、心煩明顯減輕，夜間已可安睡，效不更方，原方減大黃量為10g，減瓜蔞為15g，加醋元胡30g，繼服4劑。痊愈。

按：患者素有痰盛之體，此次發(fā)病乃少陽(yáng)郁熱較甚，入于陽(yáng)明，留擾胸膈，內(nèi)結(jié)成實(shí)，又兼痰濁壅塞而成諸癥，既有少陽(yáng)郁熱，陽(yáng)明外證及里實(shí)證，又有痰濁阻痹經(jīng)絡(luò)之證。其痛主要是因樞機(jī)不利，邪熱郁滯，痰濁阻痹，不通則痛。治之關(guān)鍵在于調(diào)和樞機(jī)，清宣郁熱，豁痰通下，故主以大柴胡湯宣展樞機(jī)，通下里實(shí)，以通調(diào)氣機(jī)。合以梔子豉湯清宣郁熱，以解心中煩悶。再合瓜蔞薤白半夏湯豁痰通陽(yáng)。二診加元胡意在活血理氣以加強(qiáng)通滯止痛之力，因其“能行血中氣滯，氣中血滯”，功在“活血、理氣、止痛”（《本草綱目》）。實(shí)際上，元胡一味，用途甚廣，傳統(tǒng)認(rèn)為主要用于氣滯血瘀所致的痛證（癥），但筆者臨床體會(huì)，在各種痛證中，無(wú)論證屬寒熱虛實(shí)，加之皆可增強(qiáng)療效。