乳腺癌術(shù)后治療重在扶正

裴曉華　北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，古籍稱(chēng)之為“乳巖”。無(wú)生育史或無(wú)哺乳史的婦女，月經(jīng)過(guò)早來(lái)潮或絕經(jīng)期愈晚的婦女以及有乳腺癌家族史的婦女，乳腺癌的發(fā)病率相對(duì)較高。其特點(diǎn)是乳房部出現(xiàn)無(wú)痛、無(wú)熱、皮色不變而質(zhì)地堅(jiān)硬的腫塊，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或有乳頭溢血，晚期潰爛。體質(zhì)虛弱之人易患此病，情志內(nèi)傷、憂(yōu)思郁怒是發(fā)病的重要因素。

病因病機(jī)

乳腺癌屬虛實(shí)挾雜之頑疾，整體屬虛，局部屬實(shí)，而乳癌術(shù)后亦然。乳腺癌的病因及發(fā)病機(jī)理包括內(nèi)因和外因兩方面，二者合而為病。

一方面正氣虛衰，即氣、血、陰、陽(yáng)俱虛，外邪乘虛入內(nèi)，結(jié)聚于乳絡(luò)，阻塞經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)因虛致實(shí)、因?qū)嵍摗⑻搶?shí)夾雜的復(fù)雜病理過(guò)程，以致氣滯、痰凝、血瘀、邪毒內(nèi)蘊(yùn)，結(jié)聚于乳絡(luò)而發(fā)病。

另一方面，乳腺癌術(shù)后患者機(jī)體以氣血虧損、熱毒傷津?yàn)橹?。術(shù)后局部結(jié)聚之邪消除，但手術(shù)中因創(chuàng)傷而失血，氣隨血泄，正氣受挫。而放化療對(duì)殘余癌細(xì)胞殺傷的同時(shí)，正氣亦受損嚴(yán)重，同時(shí)放化療損害臟腑，造成熱毒過(guò)盛、津液受損、氣血不和、肝脾失調(diào)、氣血損傷、肝腎陰虛，表現(xiàn)為消化道反應(yīng)、骨髓抑制、機(jī)體衰弱等。就整體而言，乳腺癌的發(fā)生、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移同機(jī)體正氣不足，對(duì)外來(lái)邪毒抵御能力下降有著極大關(guān)系。

臨床表現(xiàn)

無(wú)痛性乳房腫塊是絕大多數(shù)乳腺癌患者的第一癥狀，約占95﹪～98﹪。腫塊好發(fā)部位為乳房的外上方，其次為內(nèi)上方。大多為單發(fā)，腫塊早期和中期能活動(dòng)，晚期則固定不移。腫塊的大小不一，大多數(shù)腫塊質(zhì)地都較硬，觸摸上去邊界不清楚，當(dāng)發(fā)生周?chē)?rùn)時(shí)可以與表皮粘連，皮膚出現(xiàn)凹陷、牽拉、“橘皮樣”改變。

也有一部分惡性腫瘤可以出現(xiàn)疼痛，多以牽拉痛、鈍痛、放射狀痛為主。乳頭的內(nèi)陷、牽拉、偏移也是典型的表現(xiàn)，腫塊往往在被牽拉的方向處，觸診時(shí)可以發(fā)現(xiàn)。

乳頭導(dǎo)管單乳管溢是導(dǎo)管內(nèi)病變，但尤其要注意乳腺癌，有上述表現(xiàn)再加上或有腋下淋巴結(jié)腫大，是乳腺癌較典型的臨床表現(xiàn)。隨著癌腫的浸潤(rùn)發(fā)展，出現(xiàn)疼痛，乳房皮膚及外形改變，腫塊固定不移，乳頭溢液，全身消瘦，腋下淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)均可發(fā)生轉(zhuǎn)移。晚期出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移器官損壞的癥狀。

治療宜扶正祛邪，重在扶正

對(duì)于乳腺癌的治療，現(xiàn)今主張?jiān)缙谑中g(shù)，臨床就診者大多已作乳癌根治手術(shù)，古人描述的“山巖崩破如熟石榴，內(nèi)潰深洞如巖穴，凸者如泛蓮”的乳癌晚期癥狀，臨床已鮮見(jiàn)，因此，乳癌辨證施治的重心應(yīng)轉(zhuǎn)移到術(shù)后、放療化療時(shí)或放化療之后。

扶正，是扶助機(jī)體的正氣，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗邪、抗病能力的一種治療原則。祛邪，是祛除邪氣，排除或削弱病邪侵襲和損害機(jī)體的一種治療原則。乳腺癌術(shù)后的治療，目的是提高患者生活質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，“扶正祛邪”不是各占50%，應(yīng)重在“扶正”?！胺稣狈☉?yīng)以“益氣健脾”貫穿始終，諸多乳癌術(shù)后患者訴肢軟、乏力、納少、泛惡癥狀，均是脾氣受損的表現(xiàn)。扶正法選用補(bǔ)益氣血、益氣健脾、滋養(yǎng)肝腎等的補(bǔ)益藥增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫力，提高機(jī)體抗癌能力，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

據(jù)文獻(xiàn)資料報(bào)道，100例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者中，有70%是在術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生的。據(jù)分析，在此期間患者經(jīng)歷大手術(shù)創(chuàng)傷，又經(jīng)放化療損害，加上內(nèi)分泌治療對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌代謝等內(nèi)環(huán)境的干擾，中青年患者的精神壓力，中老年患者的家務(wù)重?fù)?dān)，又不注意調(diào)攝，正氣受挫，蟄伏之邪毒容易蘊(yùn)發(fā)走竄。因此，“扶正祛邪”的治療應(yīng)重在“扶正”，使機(jī)體陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)達(dá)到平衡與協(xié)調(diào)，使正氣恢復(fù)，達(dá)到正勝邪消，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，從而提高生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，提高生存率。

乳癌患者經(jīng)手術(shù)與放化療后，大部分癌毒已被清除或剿滅，而其殘留的癌灶、毒素仍可蟄伏于血液、臟腑、骨骼或局部皮肉之中，放化療之毒及體內(nèi)病理代謝產(chǎn)物如濕、熱、痰濁等均應(yīng)清除，故“祛邪”法應(yīng)列入“治本”之范圍。針對(duì)患者術(shù)后、放化療時(shí)或后所產(chǎn)生的諸種病理證候，辨證選用清熱化濕、祛瘀化痰、解毒消腫、軟堅(jiān)散結(jié)諸法，以及蟲(chóng)類(lèi)峻猛之品，清除毒素、抑殺癌細(xì)胞，防止死灰復(fù)燃。然而祛邪解毒法的應(yīng)用，要遵循“攻毒太過(guò)必傷正”、“衰其大半而止”的原則，否則又傷正氣。

扶正與祛邪的應(yīng)用，尚需依據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病程長(zhǎng)短、腫瘤狀況、手術(shù)狀況、放化療方案等具體情況，來(lái)調(diào)整扶正與祛邪的輕重。通常術(shù)后放化療期間，正虛甚而邪滯輕，“扶正”與“祛邪”可9：1；放化療結(jié)束，內(nèi)分泌治療期間，扶正與祛邪可8：2；術(shù)后2年正氣日漸恢復(fù)而虛邪有所長(zhǎng)，可調(diào)整為7：3等等。臨證千變?nèi)f化，還得按實(shí)際情況，辨證設(shè)定。

術(shù)后患者出現(xiàn)了心悸氣短，面色蒼白，頭暈虛眩，屬氣血兩虛證，常選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加雞血藤、黃精、紫河車(chē)，或歸脾湯加黃芪以益氣養(yǎng)血?；熀笃⑽覆缓妥C，常選用香砂六君子湯加柿蒂以健脾行氣和胃?；熀蟪霈F(xiàn)骨髓抑制，辨證為氣陰兩虛證，常選用大補(bǔ)陰丸合四君子湯以益氣養(yǎng)陰。在以上辨證施治基礎(chǔ)上，還需結(jié)合辨病施治，如手術(shù)后皮瓣壞死，應(yīng)在辨證施治基礎(chǔ)上加益氣活血、化瘀解毒之品；術(shù)后上肢水腫，應(yīng)加用活血通絡(luò)、化瘀消腫之品；化療后惡心嘔吐，加用益氣和胃、芳香醒脾之品；放療后舌紅光剝，咳嗽頻頻，加用益氣養(yǎng)陰、清肺救燥之品；化療骨髓抑制，血白細(xì)胞減少，加用健脾補(bǔ)腎和血肉有情之品；乳癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，加用養(yǎng)肝柔肝、破瘀消癥之品；肺轉(zhuǎn)移加用清肺化濁、逐痰散結(jié)之品；骨轉(zhuǎn)移加用益腎壯骨、祛瘀解毒之品；腦轉(zhuǎn)移加用平肝醒腦、搜風(fēng)解毒之品；有咽炎、口瘡、膿腫的加用養(yǎng)陰清火之品；有頸腰椎病的加用滋補(bǔ)肝腎之品等等。

上述治法在臨床上?？上嗷ソ徊妫`活變通，我們并不拘泥于以上辨證分型，中醫(yī)認(rèn)為在不同的階段可以有相應(yīng)的辨證分型，出現(xiàn)幾種辨證分型兼夾也是常見(jiàn)的。