《金匱玉函經》辨證新說

_{編者按：《金匱玉函經》為東漢張仲景所撰，與《傷寒論》同體而別名。歷來從中醫(yī)學的角度精研細討、注釋、集注者有千余家之多，這是對《傷寒論》研究的重大貢獻。本文作者追溯了《金匱玉函經》的思維淵源、指導思想，以唯物辯證法的理念解讀《金匱玉函經》，既跳出了六經辨證、六經傳變的“圈子”，又與陰陽、臟象、氣血、津液等基礎理論緊密結合，提出《金匱玉函經》之辨證新說。}

吳忠文　湖南省常德市第二中醫(yī)院

筆者讀、學、用《傷寒論》50年，從開始當學徒起，就練讀、記、背的硬工夫，對于其中難點一一存疑。直到現(xiàn)在始終循著仲師的系統(tǒng)思維，逐步在臨床實踐中邊學邊用，點滴積累，漸漸明了，將實踐上升為理論。

現(xiàn)在要學好《金匱玉函經》存在三大問題：第一是課本問題，中醫(yī)院校都是統(tǒng)編教材，并且改名為《傷寒學》，其內容相當繁雜，加入了現(xiàn)代研究，套用西醫(yī)病名，已失去了經典原樣；第二，明代趙開美復刻本《金匱玉函經》因年代久遠，從竹簡到傳抄，加之從古至今社會的和人為的因素，其讀本與張仲景所撰次、王叔和收集整理、林億?？陌姹鞠啾?，可能面目全非；其三：《金匱玉函經》由于文詞深奧難學難懂，還有所謂的疾病譜發(fā)生了根本變化，已成了選修課。用張仲景的話來說：痛夫！哀乎！

以唯物辯證法為指導

中醫(yī)學的觀念、理論源自于中國傳統(tǒng)文化。《易經》和《內經》對《金匱玉函經》來說有著相同的思維淵源。如《金匱玉函經》每篇篇首都以“辨××病形證治”開始，意在從辨入手，進行辨別、辨識、辯解，其內容具體到辨病、辨形、辨證，通過辨的手段，落實到治。由此可見《金匱玉函經》是運用古代的哲學觀對傷寒雜病指導辨證論治的，唯物辯證法為全書的指導思想，具體體現(xiàn)在68條原文之中。

三因學說論病由

《金匱玉函經》與《金匱》均由張仲景所著?！督饏T》的原文應為《傷寒雜病論》所共有的學術體系。據(jù)查，有相當部分條文應劃為《金匱玉函經》之中?！督饏T·臟腑經絡先后病脈證第一》曰：“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物……若五臟元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L，中人多死。千般災難，不越三條，一者，經絡受邪入臟腑為內所因也，二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也。三者房室金刃，蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡?！睆堉倬耙源苏f明三點：一是人與自然息息相關；二是人的身體素質與疾病的關系；三是將病因高度概括為內、外、不內外三個方面，成為中醫(yī)傳統(tǒng)的三因學說。

六經非經 實為六病

筆者認為六經辨證只是一個空架子，其理由：①從宋刻《傷寒論》序中，只有“王叔和撰次張仲景遺論甚精，皆可施用……惟王叔和能學之……校定張仲景《傷寒論》十卷，總二十二篇，證外合三百九十七法。”既沒有暗示，又沒有明指、更沒有論及六經的字跡；②所謂張仲景原序只有“乃勤求古訓，博采眾方……并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷。”張仲景自己亦未提示六經；③《金匱玉函經》中歷代醫(yī)學家提出的屬六病提綱范疇的20條原文，只提××之為病，或命為××病及轉屬××病，并無六經之說；④《金匱玉函經》中共有論陰陽的214條原文，其中稱病者140條，并以太陽、陽明、少陽……等冠以原文之首，無××經之稱；⑤《金匱玉函經》之原文有“經”字者僅14條，其經之含義有四：六病有可能按預計日期、順序而傳；經過之意；經水時來時斷；附子有溫經作用；⑥《傷寒論》中有引《素問·熱論》之“傷寒一日，巨陽受之……六日，厥陰受之?！币陨狭c均可說明以“六經”命名辨證綱領，無文字依據(jù)。

辨證求本別陰陽

《金匱玉函經》中所提到的陰23條原文、陽42條原文。以65條原文中直接指明的有脈象、證名、病位之不同；加之太陽病75處、陽明病61處，少陽病12處，太陰病11處，少陰病55處，厥陰病5處和陰陽易，共計283處，可以說從文字上以陰陽貫穿全書，同樣可以稱為以陰陽學說統(tǒng)治著《金匱玉函經》的方方面面，為《金匱玉函經》之辨證論治奠定了基礎，具體運用陰陽學說的對立制約、依存互根、消長轉化、動態(tài)平衡為對立統(tǒng)一思維，包括了生理、病理、診斷、治療，構筑了一個中醫(yī)辨證邏輯體系。

辨氣血病 形證并治

氣血是人體生命的最基本物質，氣血充足則身體安康。傷寒雜病亦能導致氣血紊亂，而百病叢生?！督饏T玉函經》中涉及氣血病脈證者計104條原文，先后出現(xiàn)了31種各類不同的與氣血相關的病、形、證，占整個原文四分之一的篇幅。

氣可分為正、邪兩個部分。張仲景十分重視脾胃之氣、營衛(wèi)之氣、陰陽之氣的強弱、和諧、順接、退還、拂郁、滯留和內陷等；邪氣等一切危害機體的致病因子，《金匱玉函經》中（太陽·46）條云：“傷寒表不解，心下有水氣，咳而發(fā)熱。”直指因水氣而致，還有火氣、客氣等，廣論其氣病之見證與病機。

《金匱玉函經》中在47條原文中指出16種與血有關的病、形、證，主要分為失血性和非失血性兩大類病證。在失血病、形中，《金匱玉函經》再三告誡后人，有自愈和不可汗的禁忌，如（太陽·92）“瘡家雖身疼痛，不可攻其表，汗出則痙。”以及辨治不可吐、不可下、不可灸、不可治嘔的禁忌。非失血性中以蓄血、瘀血為重點，如（陽明·58）“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血?！?/p>

津液學說論存亡

《金匱玉函經》中45條原文廣論津傷液耗病形證治，其導致津傷液耗不外乎三個方面：

熱灼津傷：例：（陽明·1）“陽明之為病，胃家實是也。”是因里熱熾盛，致津傷液耗，或邪熱由表傳里，或邪熱與胃腸中宿食、糟粕相結。

大汗耗液：例：（陽明·37）“陽明病。其人多汗，以津液外出，胃中躁，大便必堅，堅則譫語?！边@樣里熱極盛，既灼津，又迫汗外出。

火迫灼津：例：（陽明·25）、（太陽·118）、（太陽·12）；誤治再汗、火劫大汗以及“重發(fā)其汗，而復下之”同時耗津的（太陽·148）條；汗、下、亡津液轉變?yōu)殛柮鞑〉模柮鳌?）條。由此，張仲景分別采取辛涼清熱、苦寒瀉熱、咸寒軟堅、急下存陰（津）、益氣補液（津）等救治法，以求得一分津液，獲得一分生機。

水液代謝辨治貫徹始終

水液在人世間是非常重要的生存物質，人之生理是“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散津，上歸于肺……下輸膀胱，水津四布。”一旦發(fā)生障礙，可見咳喘、發(fā)熱、頭眩、水逆等癥?！督饏T玉函經》中有23條原文對水液所致病癥從五個方面辨證：

例一：“傷寒表不解。心下有水氣，咳而發(fā)熱”（太陽·46）。此本為水飲內停，水寒相搏，邪無出路，上攻于肺，咳、熱、喘等癥，主以小青龍湯。

其二：“太陽病。脈浮而動數(shù)……表未解也，醫(yī)反下之……但頭汗出，其余無汗……小便不利，身必發(fā)黃（太陽·145）。”此為表不解而誤下之，水（濕）熱不能從汗外解。又不能從溺而出，濕熱內蒸，勢必發(fā)黃。

三是：脾腎陽虛，寒凝水停：例：（太陽·89）“太陽病，發(fā)其汗而不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩身瞤而動，振振欲擗地者，真武湯主之?！?/p>

例四：“中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入即吐，此為水逆……”（太陽·79）。此乃水飲內蓄，并非津傷口渴而為水津不布之象，主以五苓散化氣行水。

例五：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相博，大便則堅，其脾為約”（陽明·68）。今為脾失轉輸，約束其津不得四布所致。