從肝脾腎辨治高脂血癥

楊惠民　北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院

高脂血癥是指人體內(nèi)的脂肪代謝紊亂而形成的血漿脂質(zhì)中一種或多種成分的濃度超過(guò)正常高限的一種病癥，可表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥或二者兼有（混合型高脂血癥）。高脂血癥與動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病、肥胖、脂肪肝等病癥的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。中醫(yī)整體調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能，防治高脂血癥療效顯著，副作用小，被患者接受。

高脂血癥“本”為“虛”

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血脂由水谷所化生，與津液同源，隨津液的流行而敷布，注骨、益髓、澤膚、填充體腔而發(fā)揮正常的生理效應(yīng)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂之血脂相類(lèi)。若臟腑功能失調(diào)，則氣血運(yùn)行不暢，津液不歸正化，從濁生脂聚痰，浸淫脈道，以致氣滯血瘀痰凝，痹阻脈絡(luò)而發(fā)為本病。中醫(yī)理論中高脂血癥的病因包括：飲食失節(jié)，嗜食肥甘厚味，食滯胃腸，脾氣受困，脾之清氣不能化濁，致痰濁留滯脈中而發(fā)為本??；好逸惡勞，養(yǎng)尊處優(yōu)，氣血壅滯，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失常，導(dǎo)致膏脂生成與轉(zhuǎn)化的障礙；情志不暢，七情致病，內(nèi)傷五臟，則氣、血、津、液運(yùn)化失常，致膏脂輸布、運(yùn)化障礙而成高脂血癥；先天稟賦不足，或年老腎精虧虛，腎主水，腎虛則津液代謝失調(diào)，致膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。本病的發(fā)生與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)為本。

脾運(yùn)失常，運(yùn)化障礙成高脂血癥

脾為后天之本，主運(yùn)化，升清，為氣血生化之源。清代張志聰對(duì)膏脂有過(guò)詳盡的論述：“中焦之氣，蒸津液化，其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿(mǎn)?！笨梢?jiàn)膏脂源于水谷由中焦氣化而來(lái)，與津液同源，隨津液流行、敷布。水谷化生為精微并輸布至全身，均依賴(lài)于脾的運(yùn)化。因此，脾運(yùn)正常，水津四布，膏脂可入內(nèi)、溢外，發(fā)揮濡養(yǎng)的作用；脾運(yùn)失常，水津不布，精化為濁，致膏脂輸布運(yùn)化障礙，而成高脂血癥。脾氣虧虛、脾陽(yáng)不足以及濕阻中焦，均可導(dǎo)致脾失健運(yùn)。脾氣虧虛的主癥包括：腹脹納呆，大便溏薄，少氣懶言，倦怠乏力，面色萎黃或淡白，舌淡苔白，脈緩弱。治宜益氣健脾，方選六君子湯加減。脾陽(yáng)不足的主癥包括：脘腹冷痛綿綿，喜暖喜按，泛吐清水，口淡不渴，腹脹食少，大便清稀或完谷不化，或帶下清稀色白量多，舌淡胖邊有齒痕，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。治宜理氣健脾、溫陽(yáng)除濕，方選理中丸加減。濕阻中焦癥見(jiàn)：頭暈，頭重如裹，嗜睡乏力，周身重，口中黏膩，腹?jié)M腹脹，食少納呆嘔惡，大便不實(shí)或泄瀉，舌淡或有齒痕，舌苔白膩，脈濡緩。治宜運(yùn)脾化濕濁，方選胃苓湯加減。

肝病可致使氣血津液運(yùn)行不暢

肝藏血，主疏泄，具有調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志，疏泄膽汁助消化等作用。肝氣沖合條達(dá)，則全身氣機(jī)調(diào)暢，血脈運(yùn)行暢通。而情志不暢，致肝氣郁滯，肝失于疏泄則土氣壅滯，脾氣運(yùn)化失常，進(jìn)而膏脂輸布、運(yùn)化障礙而成高脂血癥。另一方面，如《血證論》中所言：“肝主藏血……其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！币簿褪钦f(shuō)：肝氣沖和條達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，才能保證血脈運(yùn)行暢通。故肝病可使氣血津液運(yùn)行不暢，膏脂停于脈中而發(fā)病。肝郁氣滯的主癥包括：情志抑郁或易怒，喜太息，胸脅或少腹脹滿(mǎn)竄痛；婦女可見(jiàn)乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)等，舌淡紅苔薄白，脈弦。治宜疏肝健脾，活血化瘀，選用柴胡疏肝散、參苓白術(shù)散、四物湯等加減化裁，或于原方中加入柴胡、厚樸、香櫞、佛手、枳殼、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花等疏肝理氣、化瘀之品。

腎陽(yáng)不足，痰濁內(nèi)蘊(yùn)

腎為先天之本，腎藏精，腎主水。腎中陰陽(yáng)為一身陰陽(yáng)之根本，人年老，腎中陰陽(yáng)漸衰，則水液失其主宰，疏布失調(diào)，津液流行異常，水聚成痰。腎為水火既濟(jì)之臟，腎陰虧虛則虛火旺盛，煉液為痰。腎陽(yáng)乃人身之少火，一身氣機(jī)的運(yùn)行有賴(lài)于下元的溫煦與蒸騰氣化，腎陽(yáng)不足，致蒸騰無(wú)權(quán)，氣化失司，遂致津液停聚，痰濁內(nèi)蘊(yùn)。另外，腎為先天之本，脾為后天之本，脾運(yùn)離不開(kāi)腎陽(yáng)的溫煦，則腎陽(yáng)虧虛可致脾失健運(yùn)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，繼而發(fā)病。腎陰虛以腰膝酸軟、眩暈耳鳴、失眠多夢(mèng)、形體消瘦、潮熱盜汗、五心煩熱等為主癥，舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)腎陰，選用知柏地黃丸、左歸丸加減。腎陽(yáng)虛癥見(jiàn)腰膝酸軟冷痛、畏寒肢冷、神疲乏力等癥，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力，尺部尤甚。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，選用腎氣丸、右歸丸加減。

“標(biāo)”是痰濁和瘀血

痰濁和瘀血屬人體津血代謝失常的病理產(chǎn)物，二者均為陰邪，直接阻礙了津液、膏脂的運(yùn)化與輸布。津液停聚而生痰濕，痰濕阻塞脈道，氣機(jī)受阻，血行不暢而成瘀；血瘀可致液聚成痰，痰聚益助血瘀，血瘀與痰濁，二者同為致病因素，又可互為因果，從而引發(fā)高脂血癥，進(jìn)而引起諸多并發(fā)癥如動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等，均與之有密切關(guān)系。

痰濕證多有以下癥狀：頭身困重，胸脘痞悶，或形體豐腴，頭暈?zāi)垦?，或口中黏膩，肢體麻木等，舌苔白膩，脈弦滑。治宜祛痰化濕，升清降濁。方以二陳湯加減。

痰瘀阻滯證的主要癥狀包括：頭昏，頭痛，胸部憋悶，隱隱作痛，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗有瘀斑、白膩或黃膩，脈沉緩澀或弦滑。治宜活血化瘀，滌痰通絡(luò)。選用二陳湯、血府逐瘀湯加減化裁?；蛴诜街信湮榘胂?、陳皮、薏苡仁、荷梗、澤瀉、山楂、丹參、川芎、桃仁等化痰祛濕、活血化瘀之品。

“固本”不忘“治標(biāo)”

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，通利腑氣可通過(guò)抑制胰脂酶活性、減少機(jī)體對(duì)脂質(zhì)的吸收，從而降低血脂水平。代表藥物有：大黃、草決明、虎杖、枳實(shí)等。脾主升清，胃主降濁。如果脾胃運(yùn)化失司，濁毒不降，腑氣不通，則濁脂內(nèi)留，而引起血脂升高。另外，研究表明：具有降脂作用的單味中藥有百余種之多，如人參、何首烏、冬蟲(chóng)夏草、當(dāng)歸、川芎、紅花、丹參、茯苓、三七、沒(méi)藥、血竭、山楂、荷葉、銀杏葉、澤瀉、柴胡、大黃、陳皮、半夏、黃連、黃芩、葛根、決明子、菊花、水蛭、薤白等，臨床都可以選擇應(yīng)用。

中醫(yī)論治高脂血癥從調(diào)理肝、脾、腎三臟入手，并注重化痰祛瘀，同時(shí)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果組方用藥。肝、脾、腎三臟互相關(guān)聯(lián)：肝主疏泄，氣機(jī)調(diào)暢有助于脾的運(yùn)化和升清。而脾的運(yùn)化，升清又有助于肝的疏泄升發(fā)。肝脾調(diào)和，水谷精微的運(yùn)化、輸布正常，則痰濕無(wú)以生，病安從來(lái)。腎主藏精，為先天之本，脾之健運(yùn)，化生精微，須借助于腎陽(yáng)的溫煦及腎陰的滋養(yǎng)；而腎中精氣亦有賴(lài)于后天水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟。肝腎同源，肝血為腎精所化生，厥陰必待少陰之精足方能血充氣暢，疏泄條達(dá)。正所謂母子相生，精血同源。所以，臨證遣方用藥時(shí)需注意：治療從整體入手，不可孤立地只看肝、脾、腎之中某一臟，而要綜觀全身臟腑間的相互作用。如出現(xiàn)脾腎兩虛，肝脾不調(diào)，肝腎陰虛等癥，在治療時(shí)應(yīng)注意先、后天并補(bǔ)，疏肝不忘實(shí)脾以及滋補(bǔ)肝腎之陰。治療高脂血癥在固本的同時(shí)不忘治標(biāo)，配合應(yīng)用化痰、祛瘀、通腑等法。隨著對(duì)單味中藥降脂作用的研究與推廣，現(xiàn)代藥理研究成果不但被醫(yī)生所接受，患者也逐漸在接受應(yīng)用單味中藥輔助治療高脂血癥。