甘姜苓術(shù)湯治在脾肺

高國(guó)建　河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

甘姜苓術(shù)湯始見于《金匱要略》。因其為“腎著”病之主方，故又名腎著湯?！澳I著”之病雖屬下焦，然其論治實(shí)在脾肺。

經(jīng)文釋義

《金匱匱略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》曰：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如在水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！敝賻熝浴澳I著”病的主要表現(xiàn)為“身體重，腰中冷，如在水中，形如水狀?！贝藶橹嘘?yáng)不振，寒濕下侵的表現(xiàn)。有些醫(yī)者一見此證，便以為病位在腎，其實(shí)不然。

《傷寒論》曰：“少陰病……五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救?！敝倬拔趾笕苏`解，故用“反不渴，小便自利”強(qiáng)調(diào)此病雖“屬下焦”，但絕非腎之病也?！痘蕽h醫(yī)學(xué)》和久田氏亦曰：“腎位夾臍左右，故腎以下病，名腎著，記其位也?！惫屎疂裰安辉谀I而在腰，其理已明矣?！胺床豢?，小便自利”實(shí)為肺陽(yáng)虛的證候，即《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中所云“其人不渴，小便數(shù)”也。肺陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)盛，故“口不渴”。上焦陽(yáng)虛不能攝津，故小便反多?！帮嬍橙绻省毖云湮笩o(wú)損?！安傧陆埂毖云洳∥灰??！吧韯诤钩?，衣里冷濕，久久得之”言其病因。身勞汗出之后，腠理大開，寒濕之邪乘虛而入，留于腰部。因濕與陽(yáng)氣不兩立，寒濕盛則陽(yáng)氣微，時(shí)日已久，腰部被寒濕痹阻不通，故陽(yáng)氣不能下達(dá)，且濕邪重濁趨下，故出現(xiàn)“腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”的癥狀。

方藥闡微

甘姜苓術(shù)湯藥物組成為：干姜﹑甘草﹑白術(shù)﹑茯苓。

干姜﹑甘草二者組合即甘草干姜湯。甘草干姜湯主要功效為溫補(bǔ)肺陽(yáng)以攝津?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》用此方治療肺陽(yáng)虛不能攝津所致多唾涎，小便數(shù)的病癥?！靶”阕岳蹦松辖龟?yáng)虛不足以攝水，《難經(jīng)》第六十六難曰：“三焦者，元?dú)庵畡e始也，主通行三氣?！狈嗡竞粑?，主一身之氣，肺陽(yáng)虛則三焦水道無(wú)氣攝納津液，小便自出。曹穎甫《金匱發(fā)微》云：“水道雖通于下，而水之上源不能氣化外出，則積日并趨于下?！睖厩笳嬉嘣疲骸败呓g(shù)甘湯是胚胎于本方，所以能治遺尿，可知也?！薄安豢省毖云浣蛞簾o(wú)傷。故用干姜配甘草溫補(bǔ)肺陽(yáng)，溫通三焦水道。

白術(shù)﹑茯苓二者皆為健脾化濕之要藥。仲師制苓桂術(shù)甘湯﹑五苓散﹑真武湯等皆取此義?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為白術(shù)“性溫，主風(fēng)寒濕痹，死肌”。正合寒濕日久痹阻經(jīng)絡(luò)之病機(jī)?！峨y經(jīng)》第二十九條曰：“帶之為病，腹?jié)M，腰溶溶若坐水中?！睅}走行環(huán)繞腰部，腰部受邪，則帶脈亦不免也。李東垣認(rèn)為白術(shù)可通過(guò)“利腰臍間血”達(dá)到利帶脈之效。故用白術(shù)健脾燥濕以解肌。茯苓性味甘淡，甘能溫中以補(bǔ)脾，合白術(shù)﹑干姜，取理中湯之意，溫補(bǔ)中陽(yáng)以散寒濕。淡能滲濕利竅，《本草綱目》認(rèn)為“淡滲之藥，皆俱上行而后下降”之功。故又合干姜甘草湯助肺宣肅，以通調(diào)三焦，驅(qū)腰間濕邪從水道而去。

脾陽(yáng)充足則陰氣自消，寒濕自散；肺陽(yáng)旺盛則三焦通暢，津自能攝。陽(yáng)溫寒散濕除，“腎著”之病自能解也。

臨床應(yīng)用

用方要點(diǎn) 本方適用于脾肺陽(yáng)虛，寒濕下侵證。臨床當(dāng)以腹重如帶五千錢，腰以下冷痛不仁，舌苔白滑，脈弦滑為依據(jù)。

臨證加減 脾陽(yáng)不足，有寒濕，兼寒水之氣上沖，頭目眩暈者，加桂枝﹑澤瀉等；兼腹中冷痛，四肢無(wú)力者，加人參﹑蜀椒等；兼腎陽(yáng)不足，行立振搖，眩暈甚者，加附子﹑芍藥；兼脾虛泄瀉者，加砂仁﹑白扁豆﹑薏苡仁﹑車前子；婦人脾虛濕盛，帶下色白者，加山藥﹑蒼術(shù)﹑荊芥穗。

肺陽(yáng)不足，三焦不暢者，兼胸中咳喘，涎沫清稀者，加黨參﹑細(xì)辛﹑半夏﹑五味子等溫肺化飲；表虛易感，惡寒自汗者，加麻黃根﹑浮小麥，亦可合玉屏風(fēng)散；上虛不能制下，出現(xiàn)遺尿，小便頻而清長(zhǎng)者，加縮泉丸；水腫身重，小便不利者，加黃芪﹑防己。