理中類方歌括類變心解

_{對于簡練的經(jīng)方來說，很多方子都是同一方根的加減，或者只是某一藥物劑量的加減。如果把這些方子合作一類，編為歌括，既能讓讀者意識到相似方劑之間的聯(lián)系和區(qū)別，又能減少很多背誦的重復。此文即是山西省晉中市第三人民醫(yī)院張英棟基于這一想法編撰而成。}

張英棟　山西省晉中市第三人民醫(yī)院

題 解

方歌括，就是用歌詠的方式概括藥方之功效，便于記憶。方歌括中最著名的要數(shù)陳修園的《長沙方歌括》，其好處在于背誦它后可以開出劑量準確的經(jīng)方。劑量準確對于經(jīng)方很關鍵，因為劑量不準確的經(jīng)方不能叫經(jīng)方，經(jīng)方中藥物相同而劑量不同的方劑很多：如桂枝附子湯和桂枝去芍藥加附子湯、桂麻各半湯和桂二麻一湯、小承氣湯和厚樸三物湯、桂枝加桂湯和桂枝加芍藥湯等。

筆者在學習和背誦《長沙方歌括》的過程中，發(fā)現(xiàn)了兩個問題：一是隨著歲月的推移，讀音古今不同，且有地域差異，陳修園方歌括很多地方連念都念不順，去背就更是強人所難。二是一方一歌，以致重復的地方頗多。對于簡練的經(jīng)方來說，很多方子都是同一方根的加減，或者只是某一藥物劑量的加減。如果把這些方子合作一類，編為歌括，既能讓讀者意識到相似方劑之間的聯(lián)系和區(qū)別，又能減少很多背誦的重復，何樂而不為呢？于是筆者參照《傷寒論類方》的理中類編寫了新的歌括，相對于《長沙方歌括》中理中類62句方歌來說，新編歌括僅為36句。希望這個新編歌括能起到拋磚引玉的作用。

談到類變，似乎前人沒有做過這個工作。按類方來考察，理中類9方，而桂枝類19方，桂枝類方的選擇余地遠遠要大于理中類。但是如果把理中湯的9種變化和真武湯的5種變化都算上的話，理中類方變成21種變化（見文后附），而桂枝湯19方均沒有加減變化，理中類反超桂枝類。這就是筆者類變的目的，使后學者不僅要學方，更要重視方劑在仲景思考中的變化，其意義不亞于學方。

說到心解，需要引用《經(jīng)方雜談》提供的四種解讀經(jīng)方的方式，分別是：以經(jīng)解、以注解、以新解、以心解。心解或謂直解，即沒有太多的引用，直接說出自己現(xiàn)階段的理解，給他人以啟示。筆者最欣賞心解，因為學經(jīng)方的人更多是為了應用，而不是考據(jù)。

新撰理中類方歌括

理中參草干姜術，三兩丸湯啜粥捂。

臍沖腹?jié)M術當去，吐多姜三亦去術，

臍筑加桂四兩治，熟附一枚腹?jié)M除，

利多留術君須記，渴飲術至四兩五，

腹痛人參應大劑，寒者干姜亦此數(shù)，

悸增苓二八變布，丸遞皆為腹熱籌。

真武苓芍術附姜，附一術二余藥三，

附子參二苓芍修，附二術四寒痛灸，

尿短肢重欲擗地，溫滲水氣北方候。

四變咳首溲利嘔，味半升一姜辛投，

溲多耗津去茯苓，利下去芍姜二守，

嘔去炮附加生姜，八兩四藥水陽謀。

桂附三五去芍藥，甘附二四術緩圖，

骨節(jié)疼煩難轉(zhuǎn)側(cè)，桂草四二風濕逐。

桂附去桂加術四，二法一方二便主。

芍甘附三一虛故，苓桂四三二甘術。

桂枝人參表里顧，桂草四兩桂后入。

理中用術不離土，姜桂附參芍草茯。

歌括心解

理中參草干姜術，三兩丸湯啜粥捂。

理中丸、湯應用頗廣，非只治療寒性“霍亂”，和大病后余之胃寒?！秷A運動的古中醫(yī)學》將此方的應用推到一個空前的高度，曰“人身上下左右俱病。不治上下左右，只治中氣……中氣如軸，四維如輪，軸運輪行……此方，運軸行輪之法”，可參考之。這里只是從方的角度，提出以下四點注意。一為劑量，3兩。做湯服用水八升，煮取三升，去渣，溫服一升，日三服。作丸服用，這里提供了一種現(xiàn)在并不常用的服用方法：以沸湯融化丸藥，溫服之，日三四服，夜二服，這種服法結合了湯藥見效快的優(yōu)點和丸藥使用方便的優(yōu)勢，而且加量容易，是一種值得提倡的服藥方式。二為可丸可湯，急則用湯，緩則用丸。三為飲熱粥，桂枝湯之啜熱粥，是助正氣，促藥力使邪外散之意；此處飲熱粥，意在溫內(nèi)，使“腹熱”。四為捂，在表證方劑中捂為“溫覆”，此處為“勿發(fā)揭衣被”，做法一致。

臍沖腹?jié)M術當去，吐多姜三亦去術，

臍筑加桂四兩治，熟附一枚腹?jié)M除，

利多留術君須記，渴飲術至四兩五。

此六句講的都是關于術的問題，有去術三變，留術、增術各一法。術的藥用問題會有另文詳述。此處只是就理中湯方用術之法作一分析，吐多去術有人認為是因術有發(fā)越之勢，臍、腹癥狀去術因為術不治下焦?！秱摗分械?59條可參。如果利多，即使有吐，也不去術?？曙嫵霈F(xiàn)在理中湯證中，病機當為脾虛不能化生津液，水停津液不能上呈。如果用炒白術，當為治本之謀，此處未言炒，生用或許更當，后面尚有便干溲多加白術之法，可見術并不燥。一個術在理中湯中出現(xiàn)五種變化，可見仲景心思之縝密。

腹痛人參應大劑，寒者干姜亦此數(shù)。

此兩句順承前面的四兩五，體現(xiàn)了方中單獨增加某味藥的變化。除了炙甘草，理中湯中其他三藥都有增量的變化。吐利后出現(xiàn)腹痛，病機應為氣津兩虛，故加人參劑量。中陽傷明顯而出現(xiàn)脘腹寒甚的，加重干姜用量。

悸增苓二八變布，丸遞皆為腹熱籌。

悸增茯苓二兩，為水停中焦的對癥加法。八變布指理中湯后出現(xiàn)了八種變化，為以變應變之法。

后一句主要講了理中丸的服用方法：溫服之，日三四、夜二服；腹中未熱，益至三四丸。關于此點《傷寒論十四講》中有個故事：余在青年時期，一次因食生冷而致脾寒作瀉，乃就醫(yī)于某老中醫(yī)。診畢授余理中丸，醫(yī)囑曰：白天服三丸，夜間服二丸。余服藥一日，下利依舊，腹中仍疼脹。乃問于老醫(yī)，胡不效耶？曰：腹熱否？答：未覺。曰：遞服之，俟腹熱則病愈矣。后果然腹中發(fā)熱而病愈。當時頗奇其術之神，后學《傷寒論》理中丸的方后注，方知出自仲景之手，而更嘆此老醫(yī)學識之博。

真武苓芍術附姜，附一術二余藥三，

附子參二苓芍修，附二術四寒痛灸，

尿短肢重欲擗地，溫滲水氣北方候。

真武湯與附子湯從藥物組成上只一味之差，真武湯用生姜，附子湯用人參。但是與劑量合看則只有兩味藥相同，茯苓和芍藥各三兩。白術和炮附子的用量，附子湯是真武湯的兩倍。附子湯所治之證為304條“口中和，其背惡寒者”和305條“身體痛，手足寒，骨節(jié)痛”，對于這樣的寒、痛證，304條云“當灸之”，這就是說附子湯有替代灸的溫通作用。附二術四作為此方中的陽藥，筆者認為術當用蒼術。人參二兩補益，茯苓三兩治水，芍藥三兩通滯，都是為附、術作后盾的，所以用了一個修字，有“陰在內(nèi)陽之守也”之意。附、術大量，為“附子、術，并走皮內(nèi)，逐水氣”（見《傷寒論》第174條方后）之意，逐水氣可以寬泛理解為驅(qū)逐水、濕、瘀等陰邪之意，為“陽在外陰之使也”。

真武湯出現(xiàn)在理中類中，筆者是按照《傷寒論類方》的分類方法?？梢钥闯鲂齑蟠坏乃伎贾校蜍?、白術所治在中，炮附子著眼于陽，芍藥目的在通，生姜優(yōu)于疏達水之上游，故可與小青龍互為接應，傷寒論中已經(jīng)提出很多線索。

其實定位真武湯還有另外的方法。與《傷寒論》并列的，同為整理《湯液經(jīng)》而作的《輔行訣用藥法要》中講：“玄武者，溫滲之方?！睎|青龍，南朱雀，西白虎，北玄武是古代用四種神靈來命名的方位名詞。真武屬北方，北方為寒、水，在五臟中對應腎，結合寒、水，我們可以認為真武湯是針對腎陽不足導致的寒水泛濫的方劑。這樣的思路中治水方劑就成為在上麻桂劑，以小青龍為代表；在中苓桂劑，以苓桂術甘湯為代表；在下苓附劑，以真武湯為代表的完整格局，三方可分可合，互相接應。這就是“溫滲水氣北方候”的涵義?！澳蚨讨赜ǖ亍敝皇且恍┌Y狀的提示，參看《傷寒論》中第82條、第316條。

四變咳首溲利嘔，味半升一姜辛投，

溲多耗津去茯苓，利下去芍姜二守，

嘔去炮附加生姜，八兩四藥水陽謀。

這幾句主要談真武湯論中加減有四種變化?？燃游逦蹲影肷?、干姜、細辛各一兩，此為干姜、生姜同用又一方，前有理中湯去術加生姜三兩，后有真武湯去芍藥加干姜二兩，另有生姜瀉心湯等方，俱為干姜、生姜同用之方。故知生姜以治療嘔吐上逆為勝，干姜以溫中治利治咳為能。

小便不利當分兩類。一為過多，二為難。此處小便利為下焦虛寒，不能約束之過多，通則為正，過則為災。小便過多恐腎陽被耗，故去茯苓。后面理中類方桂枝附子湯后有“小便不利，當加桂”，是針對后一種情況。

下利者，里寒甚。芍藥不論是否味酸，其偏寒是肯定的，故去之，加干姜二兩。

嘔去炮附加生姜，與理中湯后的“吐多姜三亦去術”去術加生姜是一致的。有前賢汪苓友認為，真武湯去附子恐不為真武湯，那理中湯去術呢？桂枝湯去桂呢？足見仲景圓機活法之絲毫無礙，不要被方劑的配伍理論束縛了手腳，影響了思路。方藥以治病為能，癥變方亦變才是正理，《傷寒論》只是為理舉例，絕非臨證全書。如果連例子都理解不好，如何能實際應對萬千變化的疾病呢？

嘔去炮附加生姜后，真武湯就只剩四個藥了，所有的加減都是圍繞“水”和“陽氣”來進行的，不要多余的條條框框。

桂附三五去芍藥，甘附二四術緩圖，

骨節(jié)疼煩難轉(zhuǎn)側(cè)，桂草四二風濕逐。

桂附三五去芍藥，指桂枝附子湯用制附子三枚，共有五味藥，其他成分為桂枝湯的組成，但是不用芍藥。甘附二四術，指甘草附子湯中有四味藥，除了桂枝其余三味都是二兩。174條的桂枝附子湯和175條的甘草附子湯都治療“風濕相搏……疼煩”之證。桂枝附子湯治療的是身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，甘草附子湯治療的是骨節(jié)疼煩，掣痛，不得屈伸，近之則劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者。哪個病情更重呢？桂枝附子湯證風濕之邪阻滯的部位在體表，而甘草附子湯證風濕之邪阻滯的部位已經(jīng)入里，在關節(jié)。病位在表的比在里的要輕，這是定論。

從方藥的分析上也可得出一致的結論：這兩個方子有兩味藥劑量是相同的：桂四兩，草二兩。附子都有，但桂枝附子湯為三枚，甘草附子湯為兩枚。組成不同處在桂枝附子湯有生姜三兩、大棗十二枚，甘草附子湯有白術二兩。桂枝附子湯三枚附子，而甘草附子湯兩枚附子。這里容易引起疑問：為什么病位在表，病情輕的桂枝附子湯證附子反倒多用呢？原因在于，病位在表可速去之，“猶拔刺，猶雪污”，“邪去正自安”，附子多用目的在集重兵而潰敵于一役。而病位在里，阻滯于關節(jié)，只能緩緩圖之，做長期作戰(zhàn)的準備，“戰(zhàn)略防御、戰(zhàn)略相持、戰(zhàn)略反攻”都在作戰(zhàn)的運籌之中，破敵于一役是不可能的，附子少用在求穩(wěn)，“積正邪自除”，以甘草名方也提示了緩圖的意思。生姜加大棗為調(diào)和營衛(wèi)，與白術之安中比較，營衛(wèi)為在表之氣血，而中焦為氣血生化之源，孰輕孰重，孰急孰緩也便昭然若揭了。

甘草附子湯后“恐一升多者，服六、七合為始”，也在提示緩圖之意。藥性較烈，為安全故，初服藥物都可以采用這種投石問路，逐漸加量的服藥法。

桂附去桂加術四，二法一方二便主。

桂枝附子去桂加白術湯使用有一方二法，“此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當加桂?！贝蟊悴焕”憷ス鸺有g，小便不利大便利當用桂不用術，即桂枝附子湯原方。為何論中在桂枝附子去桂加白術湯方后出現(xiàn)“加桂”、“去桂”的議論呢？因為服藥后有“其人如冒狀，勿怪。此以附子、術，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳。法當加桂四兩”。仲景在提示應該隨著病狀的變化隨時加減藥物，勿有閑藥累贅而掣肘，也勿因少藥而不能契合病機，有是癥用是藥，切不可膠柱鼓瑟。呂志杰氏就有桂枝附子湯加白術治療陽虛痹證的經(jīng)驗，即是領會了仲景方之隨證活法。

桂枝附子去桂加白術湯還有一點可以探討，方后“其人如冒狀，勿怪，此以……故使之耳”，出現(xiàn)一些“病狀”，不可一概認為是誤治，有些是藥欲除邪“未得除”，也就是病邪欲解未解，向愈過程中出現(xiàn)的“瞑眩反應”，如麻桂各半湯等解表方服后出現(xiàn)的面紅、身癢等，是好轉(zhuǎn)的佳兆，應該繼續(xù)前進，而不是退回原地不敢向前。論中采取的措施就是擊鼓再進，“法當加桂四兩”，加強“附子、術，并走皮內(nèi)，逐水氣”的力度，希望邪氣“得除”。

芍甘附三一虛故，苓桂四三二甘術。

桂枝人參表里顧，桂草四兩桂后入。

芍甘附三一，指芍藥、炙甘草各一兩，制附子一枚。虛故，指陰陽兩虛之意，與亡陽有程度上的不同。苓桂四三二甘術，指苓桂術甘湯的組成為茯苓四兩，桂枝三兩，炙甘草、白術各二兩。苓桂術甘湯歸于理中類也有可商榷之處，如果按治水、治濕、治飲來分類的話，會是另外的結果。

桂枝人參湯治療外證不解，中陽已虛的“協(xié)熱而利”，協(xié)熱是因為有表證，利下不止、心下痞是數(shù)下之后脾胃陽氣已虛，故治療應該“表里顧”，用理中湯治療中陽已虛，桂枝后煮取其輕薄之氣治療所挾之熱。

論中同時談到“協(xié)熱”和“利”的還有第139和第140條，病因、病機基本相同。

理中用術不離土，姜桂附參芍草茯。

土曰稼穡，土厚而不滯，才可生育萬物。在人身則中焦脾胃當之。我們可以這樣理解：術與“姜桂附參芍草茯”九味藥（姜分生姜、干姜）通過靈活變化，有厚土者，有疏土者，有暖土者，有伏土者……這些藥物共同構筑了仲景的“理中”大廈。

筆者將理中類方的21種變化全部列出，將理中湯、丸記作兩方，統(tǒng)計后得出如下藥物出現(xiàn)頻次順序，依次為：白術16次，甘草15次，干姜12次，人參11次，附子10次，生姜8次，茯苓7次，芍藥6次，桂枝5次，大棗2次，細辛1次，五味子1次。這就是理中類方的全部藥物使用情況，除去出場很少的大棗、細辛和五味子，正是我們歌括中提到的9味藥，而處在前4位的藥物正是理中湯、丸的組成：白術、干姜、人參、炙甘草。對于仲景來說，這應該不只是個巧合吧？

附：類變后理中類方的21種變化

1.理中丸：人參、炙甘草、白術、干姜各三兩。

2.理中湯：人參、炙甘草、白術、干姜各三兩。

3．理中湯去白術加桂枝：人參、炙甘草、干姜各三兩，桂枝四兩。

4．理中湯去白術加生姜：人參、炙甘草、干姜各三兩，生姜三兩。

5．理中湯加茯苓：人參、炙甘草、白術、干姜各三兩，茯苓二兩。

6．理中湯白術增量：人參、炙甘草、干姜各三兩，白術四兩半。

7．理中湯人參增量：炙甘草、白術、干姜各三兩，人參四兩半。

8．理中湯干姜增量：人參、炙甘草、白術各三兩，干姜四兩半。

9．理中湯去白術加附子：人參、炙甘草、干姜各三兩，炮附子一枚。

10．真武湯：茯苓、芍藥、生姜各三兩，白術二兩，炮附子一枚。

11．真武湯加五味子干姜細辛：茯苓、芍藥、生姜各三兩，白術二兩，炮附子一枚，五味子半升，細辛、干姜各一兩。

12．真武湯去茯苓：芍藥、生姜各三兩，白術二兩，炮附子一枚。

13．真武湯去芍藥加干姜：茯苓、生姜各三兩，干姜、白術各二兩，炮附子一枚。

14．真武湯去附子增量生姜：茯苓、芍藥各三兩，白術二兩，生姜半斤。

15．附子湯：炮附子二枚，茯苓三兩，人參二兩，白術四兩，芍藥三兩。

16．甘草附子湯：炙甘草二兩，白術二兩，桂枝四兩，炮附子二枚。

17．桂枝附子湯：桂枝四兩，炮附子三枚，生姜三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚。

18．桂枝附子湯去桂枝加白術（《金匱要略》中有白術附子湯，藥同，劑量均為半量）：白術四兩，炮附子三枚，生姜三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚。

19．芍藥甘草附子湯：芍藥、炙甘草各三兩，炮附子一枚。

20．苓桂術甘湯：茯苓四兩，桂枝三兩，白術、炙甘草各二兩。

21．桂枝人參湯：桂枝四兩，炙甘草四兩，白術、人參、干姜各三兩。