經(jīng)方治療紫癜性腎炎 馮世綸臨證實(shí)錄（十七）

高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　孫立彬　北京孔伯華醫(yī)館

案 例

于某，男，7歲。2009年6月7日初診。

患兒于2008年11月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“胃腸炎”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)膝痛，同時(shí)雙下肢出現(xiàn)紫癜，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），尿潛血（+++），診斷為“過敏性紫癜，紫癜性腎炎”，經(jīng)抗過敏、抗炎治療半年余，無(wú)好轉(zhuǎn)。診見：“滿月臉”，精神疲憊，雙下肢紫癜，咽痛，口干，便秘。舌質(zhì)淡，舌苔膩，脈沉。辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰合病。辨方證屬越婢加術(shù)湯合赤小豆當(dāng)歸散加白茅根方證。處方：麻黃10克，蒼術(shù)18克，炙甘草6克，白茅根12克，赤小豆15克，當(dāng)歸6克，生石膏45克，生姜15克，大棗4枚。14劑，水煎服。

2009年6月23日二診：精神明顯好轉(zhuǎn)，紫癜消退大半，咽痛減，仍口干、便秘。舌質(zhì)淡，舌苔膩，脈沉。化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?），尿潛血（++）。上方稍作調(diào)整，處方：麻黃6克，生白術(shù)18克，炙甘草6克，赤小豆10克，當(dāng)歸6克，白茅根10克，生石膏30克，生姜15克，大棗4枚。14劑，水煎服。

2009年7月19日三診：上方服21劑，“滿月臉”已無(wú)，精神進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，雙下肢紫癜消失，仍口干、便秘。舌質(zhì)淡，舌苔膩，脈沉。化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?），尿潛血（++）。上方加清半夏15克，生薏苡仁18克，蒼術(shù)12克。21劑，水煎服。

2009年8月9日四診：諸癥俱失，患兒無(wú)不適。舌質(zhì)淡，舌苔白，脈沉?；?yàn)?zāi)虻鞍祝?），尿潛血（++）。處方：麻黃6克，白茅根10克，生白術(shù)18克，炙甘草6克，赤小豆10克，當(dāng)歸6克，生石膏30克，生姜15克，大棗4枚。30劑，水煎服。

2009年9月17日五診：患兒無(wú)不適，近1周2次化驗(yàn)均為尿蛋白（-），尿潛血（-）。囑用白茅根、蘆根適量泡水代茶飲1月，停藥。

半年后隨訪，患兒體健。

體 會(huì)

對(duì)過敏性紫癜、紫癜性腎炎的治療，時(shí)醫(yī)習(xí)用祛風(fēng)脫敏藥合解毒涼血活血藥。本案中，馮世綸老師恪守方證對(duì)應(yīng)，應(yīng)用經(jīng)方成功治愈。

關(guān)于越婢加術(shù)湯方證

越婢加術(shù)湯方證見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第5條：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術(shù)湯主之。”第25條又說：“里水，越婢加術(shù)湯主之；甘草麻黃湯亦主之?！鄙蟽蓷l明言越婢加術(shù)湯主治里水、脈沉，與越婢湯主治風(fēng)水、脈浮有表里之別，關(guān)鍵在于加術(shù)與不加術(shù)。經(jīng)方用藥之講究于此可見一斑。

原方中術(shù)用白術(shù)。馮世綸老師臨證，大便偏干者取用生白術(shù)，大便不干者取用蒼術(shù)。

越婢湯與麻黃杏仁甘草石膏湯皆用到麻黃和石膏，區(qū)別在于一方用到生姜、大棗，而一方用到杏仁。用杏仁偏于治喘，用姜、棗偏于逐水。今人多有善用麻黃杏仁甘草石膏湯而不善用越婢湯者，蓋與用藥不精不無(wú)關(guān)系。

方書多認(rèn)為生石膏為治陽(yáng)明病主藥，陽(yáng)明病當(dāng)見口渴，于是部分學(xué)者對(duì)越婢湯證和越婢加術(shù)湯證中是否有口渴提出爭(zhēng)議。馮世綸老師在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“其實(shí)石膏所除之熱并不一定渴，口舌干而煩躁者即可用之。若是真大渴思飲，這是津液大傷的證候，須合用人參方能有濟(jì)?！惫P者讀《張氏醫(yī)通》一書時(shí)見有如下論述，錄此可供合參：“或問表無(wú)大熱，何得輕用麻黃？?jī)?nèi)無(wú)煩渴，何得輕用石膏？蓋惡寒身腫自汗渾是濕氣郁著，非風(fēng)以播之，不能解散，麻黃在寒傷營(yíng)劑中，則為正治；在開痹濕門中，則為導(dǎo)引。石膏在白虎湯中，則為正治；在越婢、青龍、續(xù)命方中，則為導(dǎo)引。不可以此礙彼也?！?/p>

對(duì)本案辨證論治的梳理

初診，咽痛、口干、便秘，可辨為陽(yáng)明病。精神疲憊、舌質(zhì)淡、舌苔膩、脈沉，可辨為太陰病?！皾M月臉”，結(jié)合皮下紫癜，考慮為水濕在外夾瘀，有太陽(yáng)“不開”。二診，藥已見效，故減小解表利濕“開太陽(yáng)”之力；咽痛減而便秘不減，考慮便秘屬太陰病而非陽(yáng)明病，故改用生白術(shù)溫中生津運(yùn)太陰以通便。三診，舌苔膩不減，故加強(qiáng)祛濕化飲之力。四診，舌苔膩已減，仍守二診處方。五診，藥茶善后，防死灰復(fù)燃。