控制透析患者高血磷的重要性

北京復興醫(yī)院 劉惠蘭

維持性血液透析患 者都有不同程度的鈣、碘和維生素D代謝異 常。這些改變在慢性腎 衰未透析時就已經(jīng)存 在，并且進行性加重，如 果不采取適當?shù)拇胧?，必將發(fā)展到嚴重的腎性 骨營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良和繼發(fā)性甲 狀旁腺機能亢進，伴有 骨痛、病理性骨折、軟組 織和血管硬化、頑固性 皮膚瘙癢等。慢性腎功 能衰竭的鈣、磷和維生 素D代謝異?？梢詥?獨存在，也可與骨病共 存，因這些改變都與腎 臟排泄和內(nèi)分泌功能障 礙有關(guān)。那么磷在這些 代謝紊亂中所起的作用 是什么呢?

人體內(nèi)的磷主要來 源于食物，越是生物價 高的食物(如牛奶、香 腸、臘肉、牛肉 等)，磷的含量越高，正 常飲食含磷1500—2000mg/日。腸道是唯一 將磷轉(zhuǎn)送到體內(nèi)的器 官，而腎臟則是唯一將 磷排出體外的器官。磷 的吸收與排泄，受到如 甲狀旁腺激素、降鈣素、維生素D、血液酸堿度 及血漿鈣、磷，鎂濃度等 多種因素的影響。

在慢性腎衰早期，由于正常機能的腎單位 減少，磷從腎臟濾過排 出也隨之降低，導致血 磷升高，磷與游離鈣在血漿中處于動態(tài)平 衡，血磷通過與游離鈣直接結(jié)合以及降低 腎臟1,25—二羥維生素D3的生成而使血 漿游離鈣減少，甲狀旁腺激素可抑制腎小 管對磷的回吸收，增加尿中磷的排出，以維 持血磷濃度正常。因此血磷升高會刺激甲 狀旁腺激素分泌增加，但時間—長，血磷雖 然正常，但出現(xiàn)了甲狀旁腺機能亢進。以 后隨著腎臟病變的加重，腎功能進—步減退，即使甲狀旁腺激素濃度再高，腎臟也不能 繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進的發(fā)生主要是由 于腎功能衰竭時，磷的潴留引起。高血磷 低血鈣、維生素D減少，高甲狀旁激素相 互作用相互影響，最終導致腎性骨病的發(fā) 生。臨床上常常表現(xiàn)為骨痛，病理性骨折 肌腱斷裂、鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎、關(guān)節(jié)軟骨鈣 化、瘙癢、軟組織鈣化、高血壓 高血壓等。

控制血清磷的水平是非常重要的。因 為：1.如果血清鈣的濃度維持在理想的水 平(10mg/dL)，則血磷的升高將導致鈣磷剩 積增加。當血鈣×血磷>70，那么，轉(zhuǎn)移性 鈣化的危險性大大增強。因此在補鈣及使 用維生素D以前，一定要先控制血磷。2.高血磷會降低血鈣，從而激發(fā)甲狀旁腺激 素分泌增加。3.高血磷對將25—羥維生素 D3的酶有抑制作用，因而，可造成嚴重活 性維生素D缺乏。

影響血磷濃度的主要因素包括：飲食 攝入磷的量，胃腸道對磷的吸收能力，維生 素D及磷結(jié)合劑的使用，透析治療的時 間，頻率和效果，以及殘余腎功能的情況。

所以，治療高磷血癥也要從這幾個方 面考慮。首先，應(yīng)控制飲食中磷的攝入，但 過于嚴格又會影響其它營養(yǎng)物質(zhì)的攝入 一般認為每日攝入的磷不應(yīng)超過1.2克，其次，應(yīng)使用磷結(jié)合劑。過去常用的鋁—磷 結(jié)合劑可能導致鋁中毒，現(xiàn)已較少使用。目 前常用的是鈣—磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸 鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣等，由于碳酸鈣中 元素鈣的含量高于40%，有降血磷，抑制 甲狀旁腺激素分泌，不增加鈣磷乘積，有利 于鋁中毒性骨病的好轉(zhuǎn)，可糾正酸中毒等 作用，而且價格低廉，因此很受醫(yī)患歡迎。而其它磷結(jié)合劑因元素鈣含量少(8—13%)，而且需服用大劑量方可達到治療目 的，因此難為患者所接受。再者，因為磷可 以自由通過透析膜，所以增加透析次數(shù)，使 用大面積透析器，增加透析時間，增加透析 血流量，充分透析，對降低血磷至關(guān)重要。

總之，控制血透患者的血磷水平十分必 要，調(diào)整飲食，合理使用磷結(jié)合劑、鈣劑及維 生紊D，對改善血透患者的生活質(zhì)量，減少 并發(fā)癥的發(fā)生，具有十分重要的意義。