學用經(jīng)方須重視腹診

毛進軍　河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院

腹診具有客觀性與重復性強的特點，可彌補舌診、脈診之不足。

張仲景對腹證非常重視，在判斷病位、闡述病因、分辨病機，以及確定治療原則上多有對腹證的應用。

根據(jù)《傷寒論》、《金匱要略》的論述，腹診并不局限于腹部，還應包括胸部。

掌握腹診的部位、手法、患者體位等對經(jīng)方的學習和應用至關重要。

腹診是切診法的一種，為切按診察患者胸腹部一定部位所表現(xiàn)出的某些病理性反應征，即“腹證”的一種診斷方法。正如清末醫(yī)家俞根初在《通俗傷寒論》中所謂：“胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發(fā)源。若欲知其臟腑，則莫如按胸腹，名曰腹診?！?/p>

參照腹診經(jīng)方辨證才準確

秦漢以前醫(yī)生臨證時必診腹部，就像現(xiàn)在醫(yī)生臨證必診脈一樣。而后世的醫(yī)生受封建習俗的束縛，臨證切診只診脈而不切腹，對于腹證只是問問而已，這種做法一直延續(xù)到現(xiàn)在，這樣就影響了臨證診斷的準確度。

日本的漢方醫(yī)學習《傷寒論》很重視腹診這種獨特的診斷方法，特別是在內傷雜病及慢性疑難重證中尤為依賴腹診。日本湯本求真所著《皇漢醫(yī)學》中曾提到，日本漢方學家吉益東洞氏說：“腹者有生之本，百病根焉，故診病必先診，外證次之，脈又次之?！笔笖?shù)道明力倡外感證從脈診為主，內傷病以腹診為主。日本對腹診研究的系統(tǒng)、深入，并廣泛應用于臨床的做法是值得我們借鑒的。

腹診有客觀性、重復性強的特點，可彌補舌診、脈診之不足。不少病證的病理變化可以通過腹診較為直接、迅速、客觀、真實地反映出來，在辨別證候，分析病機和指導治療等方面有不可替代的作用。實際上，不少經(jīng)方的準確辨證應用，應當參照相應的腹診才能完備。

張仲景有關腹證的論述

《傷寒論》397條中，論及腹證的就有114條；《傷寒論》、《金匱要略》的經(jīng)方中，有80多首方劑提到腹證，可見醫(yī)圣張仲景是非常重視腹證的。

如在判斷病位上，《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇中“水在心，心下堅筑”；“水在肝，脅下支滿”，就指出了哪一臟有病，就顯現(xiàn)出哪一臟的腹證。

在辨別病性上，《傷寒論》第239條云：“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎……”《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》篇說：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實……”；“按之心下滿痛者，此為實也”。這就是從腹部按之的痛與不痛來分辨病證的虛實寒熱。

在闡述病因上，《傷寒論》125條說：“太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬。小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也……”第340條中“病者手足厥冷，言我不結胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結在膀胱關元也”等，都是以腹診所見的腹證來審證求因的。

在分辨病機上，《傷寒論》第135條說：“……脈沉而緊，心下痛，按之石硬?！边@是主要以腹診按之腹肌高度緊張，甚則堅硬如石，來反映有形之水與熱邪結于心下的大陷胸湯證?！秱摗返?51條說：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！边@是以按之不痛不硬來判斷無形之邪結于心下，氣機痞塞不通的瀉心湯證等。

在確定治療原則上，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》篇云：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”；“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。這都是依據(jù)腹診按之痛否來辨虛實證，并確定應用寒下或溫下法。

腹部劃分及腹診方法

根據(jù)《傷寒論》、《金匱要略》的論述，腹診并不局限于腹部，還應包括胸部。腹診的部位劃分，主要包括胸脅、心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等。胸脅部位，包括前胸、兩側的脅部、脅下，為胸廓肋骨所包之處，內含心肺肝膽。心下部位，為劍突下的中上腹部，即鳩尾至中脘部位，內含橫膈、脾胃、肝膽、腸道。胸下，即心下之部位。大腹部位，為兩肋下緣連線至兩髂上緣連線之間所屬部位，以臍為其中心，內含脾、胃、大腸、小腸。少腹部位，即小腹部位，為兩髂上緣連線以下至盆腔前緣以上部位，內含膀胱、大腸、小腸、女子胞等，腎肝沖任諸脈都循行于少腹，各臟腑之氣都匯聚于腹部，并通過經(jīng)絡溝通、氣血運行充養(yǎng)腹部內外，因此加強了腹部肌膚和內臟的聯(lián)系。臟腑經(jīng)絡發(fā)生病變，必然反映于腹外的一定部位，并因病因病機的不同，表現(xiàn)出不同的腹證。

腹診時，患者仰臥，兩腿伸直，兩臂順沿兩脅伸展或在胸前交叉，體態(tài)自然，袒露胸腹，腹肌放松。醫(yī)生先觀察患者腹外有無異常變化，然后，用手指腹或手掌，自上而下，先左后右，由輕到重地開始觸、摸、按診。從胸部開始，先按胸部、兩側的脅部、脅下，隨即很輕柔地向下再撫按整個腹部。腹診手法宜輕柔徐緩，由淺入深，由輕到重，為探尋疾病的位置亦可用大指的指腹部，或輕或重地按壓于各重要部位進行仔細觸診，了解熱、涼、痞、脹滿、軟硬度、腫塊、拘急、壓痛、硬痛、動悸等情況，以作為應用經(jīng)方的辨證依據(jù)。如大柴胡湯的腹證為按壓心下、臍上的腹部或脅下部位，有壓痛感和滿硬感，即所謂“按之心下滿痛”，“心下痞硬”。桃核承氣湯的腹證為按壓臍下偏左有肌拘攣疼痛感，有時延及左腹股溝處等。