應用炙甘草湯體會

江淑安　北京聚醫(yī)杰醫(yī)藥科學研究院

炙甘草湯，又名復脈湯，方出自《傷寒論》，主治心陰心陽兩虛所致的“脈結代，心動悸”。臨床上用于功能性心律不齊，期外收縮，心房顫動，傳導阻滯等引起的“脈結代，心動悸”證有較好療效，筆者常用之。但亦聞及反映本方運用效果不好者，分析起來，在運用時除辨證要準確外，方劑的用量、煎服法、配伍等正確與否，對于保證療效關系甚大。

處方藥量要大

處方藥物完全相同，由于各味藥物用量大小不同，臨床收效亦不同。炙甘草湯亦然。

現(xiàn)在臨床使用炙甘草湯的劑量和方劑學介紹的用量多是：炙甘草12克，生姜6克，人參（或黨參）6克，生地30克，桂枝10克，阿膠10克，麥冬10克，火麻仁10克，大棗10枚。這些用量多偏小，臨床往往難以奏效，或奏效緩慢難現(xiàn)。究竟用多大劑量合適，筆者認為必須遵照《傷寒論》的用量使用。

《傷寒論》的原劑量是炙甘草四兩，生姜三兩，人參二兩，生地一斤，桂枝三兩，麥冬半斤，阿膠二兩，麻仁半升，大棗30枚。合現(xiàn)在的劑量應是多少呢？湖北中醫(yī)藥大學學者認為《傷寒論》中漢代的一兩折今為8克，一升折今為60~80毫克或18~30克；中國中醫(yī)科學院學者認為《傷寒論》中漢代的一兩折今為13.92克，一升折今為198毫克；上海中醫(yī)藥大學柯雪帆等對前述幾種折合法進行討論分析后，根據(jù)對現(xiàn)藏中國歷史博物館東漢“光和大司農銅權”和現(xiàn)藏南京博物館東漢“永平大司農銅合”等衡器、量器的考證，得出《傷寒論》中漢代的一兩折今為15.625克，一升折今為200毫升。這些折合法誰是誰非，暫未定論，以筆者臨床運用炙甘草湯處方用量大而效果好和柯雪帆折合法折算《傷寒論》中炙甘草湯的藥物用量與自己處方用量相近的情況，認為目前運用《傷寒論》中的方劑用量應以柯雪帆的折合法為妥。

筆者用炙甘草湯的用量是：炙甘草60克，生姜45克，黨參30克，生地60克，桂枝30克，阿膠30克，麥冬45克，火麻仁30克，大棗30枚?？卵┓酆纤惴ㄖ烁什轀挠昧繎牵褐烁什?2克，生姜47克，人參31克，生地250克，桂枝47克，阿膠31克，麥冬125克，火麻仁60克，大棗30枚。二者用量比較接近。

兩年前筆者曾治一陳姓“心動悸，脈結代”的病人，四診后符合炙甘草湯證，遂按現(xiàn)行方劑學介紹的用量使用之。服20余劑卻療效不顯著，細思之，辨證無誤，用藥無更，為何無效呢？百思不解之際，遍覽期刊雜志以求啟發(fā)，然偶在一篇治驗啟發(fā)之下，覺得用量過小，難以取勝于久病。遂增大用量（即上述介紹的筆者的用量），藥下6劑，諸證皆平。后遇是炙甘草湯證服炙甘草湯效差者，每增大用量，顯然效佳。增大用量的原因，一是可能存在劑量換算問題，過去的換算方法致使用量過小，須質疑；二是炙甘草湯證的病人多病程長久，氣血虛弱，陰陽兩虧，且多治療服藥較久，非輕劑所能中病。

甘潤須與辛燥并用

仲景方劑的特點是配伍精專，每一味藥物都有其用場，隨便更易都會影響療效。炙甘草湯中以炙甘草為主藥，用以養(yǎng)脾胃補中氣，益氣血生化之源；以人參、生地、阿膠、麥冬、火麻仁滋陰補血；生姜、大棗調和脾胃；以桂枝通心陽；清酒通絡利脈。藥物是甘潤、辛燥并用，使滋陰而不致膩滯，通陽而不致傷陰，此其配伍之妙。

筆者體會方中如缺阿膠一味，則桂枝之辛燥難制，病人每易藥后胸煩，必須減桂枝之量；或改用薤白以通陽；或以他藥代阿膠，當推太子參為好。太子參性平柔潤，能益氣養(yǎng)陰，又能制桂枝之辛燥。曾治一男性病人，年五十，形體肥胖，血壓正常。癥見：心動悸，脈結代，甚時胸閉胸痛，伴自汗出，口干欲飲，頭昏，四肢發(fā)涼，面色少華，睡眠多夢。處以炙甘草湯，因藥房缺阿膠，遂減桂枝之量，并加用太子參30克，藥后諸證減輕。后筆者出差，他醫(yī)代診，仍用炙甘草湯，但見其四肢發(fā)涼，遂加大了桂枝之用量，并未加用太子參和其他養(yǎng)陰之品，藥后患者反映心胸煩躁較甚，口干亦增。待筆者差返重新接治后，仍改用前方（減桂枝量，加太子參），胸煩消失，諸證平息后出院。

不可忽視煎服法

炙甘草湯的煎服法，《傷寒論》中記載是：“九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。”正確的煎服法對于保證療效亦是十分重要的。筆者發(fā)現(xiàn)近人使用炙甘草湯多不講究煎服法，恐是影響療效的原因之一。

筆者用炙甘草湯的煎服法是：取水1500毫升，文火慢煎，至諸藥快要煎好時，加入白酒20~40毫升或丹參酒20毫升，再共煎30分鐘后取汁600毫升，分2~3次溫服。酒如加入過早會隨蒸汽全部揮發(fā)，達不到所需要求，故這一點必須注意。在病房曾接治一“心動悸，脈結代”病人，查閱前醫(yī)所用炙甘草湯的辨證及處方均正確無誤，就是效果不佳。在煎藥室察訪時，發(fā)現(xiàn)未依法煎劑，亦未加入白酒。遂示其依法煎劑，每劑藥加入丹參酒20毫升，仍是前醫(yī)處方，后效果顯然不同。