中醫(yī)狙擊腎移植術(shù)后并發(fā)癥

盧子杰 江蘇省中醫(yī)院泌尿外科

目前腎移植是終末期腎功能衰竭患者最有效的治療手段，臨床已有越來越多的患者通過腎移植而恢復(fù)了健康。但腎移植術(shù)后仍可出現(xiàn)免疫抑制劑藥物濃度低下、腎功能延遲恢復(fù)、肺部感染、紅細(xì)胞增多癥、皰疹病毒感染等并發(fā)癥，臨床若處理不好可嚴(yán)重影響移植腎腎功能恢復(fù)。近年來我們?cè)谀I移植術(shù)后并發(fā)癥診治方面進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)配合中醫(yī)治療可明顯改善腎移植患者的全身癥狀，提高生存質(zhì)量，延緩慢性移植腎腎病的臨床進(jìn)展。

免疫抑制劑藥物濃度低下

環(huán)孢素是腎移植術(shù)后最重要的抗排斥藥物，由于受各種因素的影響，環(huán)孢素口服吸收個(gè)體差異很大，環(huán)孢素血濃度過高可引起藥物中毒，過低則容易發(fā)生急性排斥反應(yīng)而影響移植腎功能，甚至危及生命。因此，腎移植術(shù)后定期監(jiān)測(cè)環(huán)孢素血濃度并維持其在一定范圍內(nèi)具有重要意義。對(duì)于環(huán)孢素血濃度低下，一般是增加環(huán)孢素劑量，但也有部分病人，加大藥物劑量后血藥濃度并沒有提高，而藥物毒性則比較明顯，臨床上處理較為棘手。

我們認(rèn)為腎移植患者術(shù)前多為久病脾腎衰敗，移植術(shù)后大部分患者可出現(xiàn)面色萎黃或蒼白無華，面浮肢腫，身體瘦弱，神疲乏力，惡心嘔吐，口淡無味，食少便溏，脘腹脹大，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)等脾胃虛弱之象。而脾胃虛弱患者常伴有環(huán)孢素血濃度低下，此類患者治療首先應(yīng)當(dāng)健脾益氣，常用參苓白術(shù)散加減治療，藥用黨參、白術(shù)、云苓、山藥、白扁豆、蓮子、薏苡仁、陳皮、木香、山楂、炙甘草等。經(jīng)過中醫(yī)治療后，患者脾胃虛弱之象逐漸改善，環(huán)孢素血藥濃度也隨之升高。

腎功能延遲恢復(fù)

腎功能延遲恢復(fù)是腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥，證見無尿或少尿，面浮肢腫，腹脹，神疲乏力，惡心納呆，舌淡，苔白厚，脈滑等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，彩超顯示移植腎血供豐富，血管阻力指數(shù)多為正常。

中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，脾為后天之本，脾陽根于腎陽，脾腎兩臟在水液代謝中起著重要的作用：脾接受胃腸輸送來的津液，將其輸向全身各臟腑，腎中的精氣是推動(dòng)整個(gè)水液代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎中精氣失于充養(yǎng)，氣損及陽，脾腎兩虛，影響了水液的代謝則導(dǎo)致水濕內(nèi)停，治療必須脾腎雙補(bǔ)，臨床常選用附子理中丸、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散等加減治療，偏腎陽虛以附片為主藥，偏脾陽虛選炮姜、吳茱萸為主藥，配合用肉桂、補(bǔ)骨脂、益智仁等脾腎雙補(bǔ)，對(duì)于腎功能延遲恢復(fù)患者，可明顯縮短無尿期或少尿期，有利于移植腎功能的恢復(fù)。

肺部感染

隨著新型的抗菌藥物及抗真菌、抗病毒藥物的應(yīng)用，腎移植后肺部感染的發(fā)生率已顯著下降，但其仍是腎移植后的主要并發(fā)癥和死亡原因之一，臨床上術(shù)后約3個(gè)月是感染的高發(fā)階段。近年來我們采用中醫(yī)藥辨證治療腎移植術(shù)后肺部感染患者，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在有效控制臨床癥狀、減輕激素不良反應(yīng)及提高機(jī)體免疫功能、降低病死率等方面均有明顯的臨床療效。

在腎移植術(shù)后肺部感染發(fā)病急性期，表現(xiàn)多以邪氣亢盛為主，治療當(dāng)“急則治其標(biāo)”，以清熱、解毒、活血為基本治則，以白虎湯為主方。若咳嗽明顯者加陳皮、川貝母；氣喘明顯者加蘇子、紫菀；痰多者加法半夏、制南星；大便干結(jié)者加桃仁、大黃；口渴者加沙參、石斛、麥冬；腹脹者加青皮、枳殼、延胡索、香附；氣短、乏力者加黃芪、黨參；尿少、浮腫者加瞿麥、車前子、豬苓、茯苓等。

恢復(fù)期則以正氣虧虛為主，且多伴有余邪稽留，故治療當(dāng)“緩則治其本”，以補(bǔ)腎養(yǎng)陰潤(rùn)肺為主，以青蒿鱉甲湯合沙參麥冬湯為主方。若久咳者加百合；咯吐黃痰者加黃芩、魚腥草；虛熱甚者加銀柴胡、胡黃連；盜汗者加浮小麥、碧桃干、糯稻根等。

紅細(xì)胞增多癥

紅細(xì)胞增多癥在腎移植術(shù)后比較常見，如果長(zhǎng)期得不到糾正，容易導(dǎo)致血栓形成，影響移植腎功能。西醫(yī)治療多采用放血療法、服用茶堿類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物，但臨床療效欠佳。

此類患者臨床癥見形體肥胖，面色晦黯，皮膚紫紋或痤瘡較多，皮膚紫癜，耳紅目赤，尿黃便結(jié)，舌暗紅或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔黃而干，脈弦數(shù)。證屬瘀熱互結(jié)于內(nèi)。治宜活血化瘀，清熱涼血。方選桃紅四物湯、犀角地黃湯加減，藥用桃仁、紅花、生地黃、赤芍、川芎、牡丹皮、玄參、麥冬、大黃、白花蛇舌草、甘草等，臨床可用水牛角代替犀角，用量常用至60~120克。大多數(shù)患者經(jīng)中醫(yī)治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，全血細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白降低至正常水平，血液高黏滯狀態(tài)亦得到明顯改善。

帶狀皰疹病毒感染

腎移植術(shù)后由于抗排異藥物的大量使用，機(jī)體免疫功能低下，極易合并病毒感染。其中帶狀皰疹是最常見的病毒感染，該類病毒感染后雖不會(huì)引起非常嚴(yán)重的后果，但如果處理不當(dāng)，也會(huì)增加患者痛苦，遺留疼痛等后遺癥，甚至可能合并多重感染而影響移植腎功能恢復(fù)，應(yīng)引起臨床高度重視。

臨床癥見皮膚成簇水皰，水皰大小不一，皰壁緊張，皰液透明，皰間皮膚正常，皮疹沿周圍神經(jīng)走形分布。多見于腰脅部，疼痛劇烈，可伴有輕中度發(fā)熱、身體不適、食欲不振、口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)等癥。中醫(yī)認(rèn)為本病是因正氣不足，感受濕熱毒邪，致肝經(jīng)所循之處濕熱交蒸，熱不得外越，濕不得下瀉，濕熱與郁熱蒸于肌膚而成，治療應(yīng)急則治標(biāo)，以清肝瀉火，解毒利濕為法，方選龍膽瀉肝湯加減，藥用龍膽草、車前子、通草、黃柏、柴胡、黃芩、板藍(lán)根、茵陳、梔子、澤瀉。疼痛明顯者加延胡索、乳香、沒藥等。此外亦可配合外治法，如水皰未破者，用二味拔毒散、玉露膏、雙柏散、三黃洗劑等外搽，水皰破后，用黃連膏、四黃膏或青黛膏外涂，若水皰不破或水皰較大者，可用三棱針刺破，使皰液流出，以減輕脹痛不適感。中醫(yī)內(nèi)服外治腎移植術(shù)后帶狀皰疹，在緩解癥狀、縮短療程、減少并發(fā)癥等方面療效顯著。