理性對(duì)待各家之偏

張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院

從2011年3月2日筆者于《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》發(fā)表的《邪：氣血郁滯的病因推測(cè)》開始，探討邪正虛實(shí)的文章已有十?dāng)?shù)篇見(jiàn)諸報(bào)端，可謂“仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智”。筆者思考所及，認(rèn)為有以下3點(diǎn)值得討論：一是如何理性地對(duì)待歷代大家的理論之偏和實(shí)踐之全；二是如何讓爭(zhēng)辯由概念之爭(zhēng)向?qū)嵺`的完善轉(zhuǎn)變；三是如何尋找新的高度，讓不同的觀點(diǎn)變得統(tǒng)一。

理論探討應(yīng)圍繞臨床實(shí)踐展開

歷史上每一個(gè)臨床大家的實(shí)踐都是圓活而全面的，不會(huì)拘執(zhí)，而其理論卻多為糾偏而作，過(guò)正才可矯枉，所以從理論來(lái)看他們好像是偏的。如何理性地對(duì)待理論之偏與實(shí)踐之全的矛盾與統(tǒng)一呢？以下引溫長(zhǎng)路《我說(shuō)中醫(yī)》一書中對(duì)金元四大家的臨證特點(diǎn)，借以說(shuō)明理論與實(shí)踐的差異。

劉河間立論主寒涼，而實(shí)踐中“對(duì)附子、干姜之類的溫?zé)崴幬锊皇蔷芙^使用的。后世有人對(duì)他的《黃帝素問(wèn)宣明論方》中記載的350首處方進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)、分析，發(fā)現(xiàn)其中使用寒涼藥物的比例不過(guò)只占到1/6左右，而對(duì)附子、官桂、細(xì)辛、肉豆蔻等溫?zé)崴幍氖褂脜s為數(shù)眾多，且頗具心得”。

張子和立論主攻邪，而實(shí)踐中“并不反對(duì)正確進(jìn)補(bǔ)。他說(shuō)：‘凡病人虛勞，多日無(wú)力，別無(wú)熱證，宜補(bǔ)之。’在《儒門事親》卷十二的171首處方中，具有進(jìn)補(bǔ)功能的處方計(jì)51首，占內(nèi)服處方總數(shù)的1/3；在卷十五的273首處方中，具有進(jìn)補(bǔ)功能的處方計(jì)58首，占內(nèi)服處方總數(shù)的1/3強(qiáng)。他還搜集、總結(jié)、創(chuàng)造出大量的食補(bǔ)處方，如生藕汁治消渴、粳米粥斷痢、冰蜜水止臟毒下血、豬蹄湯通乳等”。

李東垣立論主補(bǔ)土，而實(shí)踐中“在臟腑標(biāo)本、寒熱虛實(shí)的辨證中……創(chuàng)造出許多對(duì)后世影響重大的祛邪良方。在他的著作中，治療濕熱下注的涼血地黃湯、治療咽喉腫痛的桔梗湯、治療心胸?zé)嵊舻狞S連清膈丸等，顯然都不是以補(bǔ)脾為主的。在他的學(xué)說(shuō)中，補(bǔ)與清、補(bǔ)與消、補(bǔ)與下不是絕對(duì)的對(duì)立，而是在‘和’的基礎(chǔ)上彼中含我、我中有你……”

朱丹溪立論主滋陰，而實(shí)踐中“從未廢棄對(duì)溫?zé)崴幬锏谋孀C應(yīng)用。他主張以氣、血、痰、郁、火論治，辨虛實(shí)順逆，寒熱往復(fù)，在很大程度上中和了攻、補(bǔ)兩大學(xué)說(shuō)的精華。在《宋元明清名醫(yī)類案正編·朱丹溪醫(yī)案》一書所治之病的117案中，涉及的處方為54則，藥物94味，其中寒涼藥物的比例是有限的，而熱、溫成分的藥物卻占有相當(dāng)大的比例”。

每一個(gè)醫(yī)家都會(huì)在《內(nèi)經(jīng)》中吸取營(yíng)養(yǎng)，但其觀點(diǎn)不同、甚至相反，原因是《內(nèi)經(jīng)》作為一部論文集其本身就有很多自相矛盾之處。圍繞實(shí)際的理論探討，可以使臨證方向更明確，也可以使學(xué)問(wèn)做得更嚴(yán)謹(jǐn)，使視野更開闊，而脫離臨床實(shí)踐的理論探討，會(huì)流于空泛而顯得蒼白。

不能指導(dǎo)實(shí)踐的理論創(chuàng)新

沒(méi)有價(jià)值

邪是相對(duì)于正提出來(lái)的，正是氣血流通的正常狀態(tài)，邪為不正的狀態(tài)，也叫作病態(tài)，這樣“有邪才有病，治病當(dāng)攻邪”，筆者原意即為：偏離正常為邪，正的時(shí)候不會(huì)生病，只有邪了才會(huì)生病，治病就是由不正“復(fù)正”——即攻邪（攻邪之邪為導(dǎo)致氣血不正的原因推測(cè)）。

由于體虛導(dǎo)致的不正狀態(tài)，謂之“虛邪”。雖然體質(zhì)較虛，但是不正的狀態(tài)也需要調(diào)整以致“復(fù)正”，“復(fù)正”就是對(duì)于不正（邪）狀態(tài)的破壞，此即“攻邪”，因此有了“補(bǔ)虛為復(fù)正，虛人可攻邪”的提法。如果沒(méi)有讀懂筆者所講的邪正的含義，而是用另一套概念中的邪正意義來(lái)判斷筆者的理論與治法，只會(huì)陷入無(wú)益的口舌之爭(zhēng)。

中醫(yī)界沒(méi)有純粹的基礎(chǔ)理論，基礎(chǔ)理論和臨床理論是密不可分的，必須強(qiáng)調(diào)理論對(duì)于實(shí)踐的指導(dǎo)和實(shí)踐對(duì)于理論的反饋。不能指導(dǎo)實(shí)踐的理論創(chuàng)新是沒(méi)有價(jià)值的，不能啟發(fā)治療思路轉(zhuǎn)變的理論探討也是沒(méi)有價(jià)值的。比如說(shuō)攻補(bǔ)，一般會(huì)認(rèn)為有特定的攻邪和補(bǔ)正的藥物，附子、大黃為傳統(tǒng)意義上的攻邪之藥，而黃芪、芍藥等為傳統(tǒng)意義上的補(bǔ)藥。但有很多臨床家認(rèn)為用附子、大黃小劑為（通）補(bǔ)，大劑為攻；而用黃芪、芍藥同樣為小劑為補(bǔ)，大劑為攻（通）。如此看來(lái)，攻補(bǔ)之藥傳統(tǒng)意義上勢(shì)如水火的界限還有存在的必要嗎？

更上一層樓，各家并無(wú)殊

在為高建忠《臨證傳心與診余靜思》一書所作的跋中，筆者寫下這樣一段話：“……攻擊是否在一個(gè)適當(dāng)?shù)奈恢?？如果有所偏，?yīng)該及時(shí)調(diào)整，此所謂‘攻擊宜詳審，正氣須保護(hù)’之意。有病就是身體偏了，沒(méi)有矯枉過(guò)正的過(guò)程，就不會(huì)有復(fù)正的結(jié)果，但是糾偏可以，一定要明白你的最終目的是中，而不是過(guò)，所謂‘執(zhí)中以糾偏’是也……對(duì)于每個(gè)人治療風(fēng)格的形成：我認(rèn)為不當(dāng)有褒貶之主觀先見(jiàn)。李東垣臨證如此，張子和臨證如彼，是因?yàn)樗鎸?duì)的患者不同……‘一類患者一類醫(yī)’，在不斷的磨合中，大浪淘沙，醫(yī)生形成了自己的風(fēng)格，這種風(fēng)格會(huì)吸引、吸納一類患者，這些患者又反過(guò)來(lái)強(qiáng)化了醫(yī)者的風(fēng)格，但同時(shí)卻在濾掉另一類患者……想成為大醫(yī)者，必須有更寬的胸襟、更高的視角。”

筆者認(rèn)為，理論的探討、爭(zhēng)辯各方要對(duì)各自觀點(diǎn)的差異做客觀的分析，理性地對(duì)待自己的偏，臨證中執(zhí)中以糾偏，在適合于自身之偏的患者群中要積極地發(fā)揚(yáng)這種偏，讓療效向極致攀登；在不適合自身之偏的患者群中，要勇于承認(rèn)自身之短，在別人的觀點(diǎn)中尋找有益的啟示，不斷地減少自身的臨證盲點(diǎn)。

爭(zhēng)論的各方應(yīng)意識(shí)到，自己在適合自己的患者群中得到的“真理”，僅僅是部分真理，有一定的偏性，這樣就可以對(duì)別人的觀點(diǎn)更加寬容，這樣才可以保持思維的寬度，在臨證中面對(duì)疑難病時(shí)才可以有更多的思路。從更高的層面來(lái)看，各家的觀點(diǎn)其實(shí)并沒(méi)有什么根本上的不同，其差異源于各自實(shí)踐的局限和觀察角度的不同。更高的層面可以讓不同的角度一覽無(wú)余，這樣各家的觀點(diǎn)就有了統(tǒng)一的可能。

“會(huì)當(dāng)臨絕頂，一覽眾山小”用于描述學(xué)術(shù)上的進(jìn)步是很恰當(dāng)?shù)模粩嗟孛鎸?duì)“一山過(guò)后一山攔”的困惑，不斷地進(jìn)行“更上一層樓”式的攀援，當(dāng)站在一個(gè)更高的位置回望時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)所有的不同，所有的討論、爭(zhēng)辯都會(huì)以“眾山小”的姿態(tài)各安其位。