胃痛案 楊牧祥驗(yàn)案選析（9）

于文濤 河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院　史奎竹 河北省新樂(lè)市中醫(yī)院

徐某，男，57歲。2009年3月8日初診?；颊哂?月前出現(xiàn)胃脘脹滿(mǎn)疼痛，雖經(jīng)當(dāng)?shù)刂委?，但效果不理想前?lái)就診。近日表現(xiàn)胃脘脹滿(mǎn)，攻撐疼痛，連及脅肋，善太息，噯氣頻繁，口苦煩躁，嘈雜泛酸，大便不暢，每因情志不舒而加劇，舌淡紅，苔白，脈弦。輔助檢查：腹部平坦，觸診柔軟，劍突下輕度壓痛，莫菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛、反跳痛。電子胃鏡：食管通過(guò)順利，胃底黏膜紅白相間，幽門(mén)黏膜糜爛、充血水腫，奧迪氏括約肌松弛，可見(jiàn)黃綠色膽汁反流，提示膽汁反流性胃炎。中醫(yī)診斷為胃痛，證屬肝氣犯胃，治法：疏肝理氣，健脾和胃。方用自擬柴附飲加減：柴胡10克，香附10克，川楝子10克，炒白術(shù)15克，茯苓15克，炙甘草15克，陳皮10克，枳殼10克，生杷葉15克，姜半夏10克，姜竹茹15克，吳茱萸3克，川連10克。日1劑，水煎服，分2次溫服，14劑。囑患者調(diào)節(jié)情志，忌食油膩辛辣之品。

3月22日二診：藥后胃脘攻撐作痛、噯氣、口苦煩躁諸癥遞減，仍嘈雜泛酸、大便不暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦。前方加烏賊骨15克，煅瓦楞子15克，檳榔15克，大腹皮15克。14劑，服法同前。

4月5日三診：藥后脘脅脹痛、噯氣、口苦煩躁、嘈雜泛酸、大便不暢諸癥均失，舌淡紅，苔薄白，脈略弦。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：胃痛，即胃脘痛，多見(jiàn)于急慢性胃炎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃痛可由飲食不節(jié)、憂(yōu)思惱怒、寒邪客胃、脾胃虛弱等多種原因?qū)е?，而以肝氣犯胃尤為多?jiàn)，故《沈氏尊生書(shū)》指出：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！贬t(yī)家葉天士云：“厥陰順乘陽(yáng)明，胃土久傷，肝木愈橫?！奔粗赋隽烁螝獠皇?，木旺乘土為本病的主要病機(jī)。本例患者氣郁惱怒而傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，氣機(jī)郁滯，故而胃脘脹滿(mǎn)，攻撐疼痛，連及脅肋；肝氣郁滯，胃失和降，則噯氣頻繁；肝胃郁熱，故口苦煩躁，嘈雜泛酸；氣機(jī)不利，腸道傳導(dǎo)失常，故大便不暢；情志不舒而加劇，脈弦，為肝氣郁結(jié)之象。

仲景指出：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！惫时纠颊唠m證屬肝氣犯胃，但應(yīng)疏肝、健脾、和胃并調(diào)，方中柴胡疏肝解郁，以祛發(fā)病之源，為君藥；香附、川楝子理氣止痛，并增強(qiáng)柴胡疏肝解郁之力，為臣藥；炒白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣，與疏肝理氣之劑相伍，以達(dá)扶土抑木之功效；川連與吳茱萸相伍，辛開(kāi)苦降，清解肝膽郁熱，共為佐藥；陳皮、枳殼理氣和胃；生杷葉、姜半夏、姜竹茹降逆止嘔，四藥共為使藥。諸藥相伍，共奏疏肝理氣，健脾和胃之功效。

楊牧祥教授認(rèn)為，胃痛雖以肝胃不和多見(jiàn)，但其病機(jī)有寒熱虛實(shí)的變化，本病日久不愈，往往肝郁化火，陰虧津傷，或致胃絡(luò)瘀阻，故應(yīng)根據(jù)病情，兼以清火、養(yǎng)陰、化瘀之法，隨癥加減。胃脘痛，兼口苦便秘，郁熱較重者，酌加梔子、瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁；脘腹刺痛，舌色紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，瘀血阻絡(luò)者，酌加延胡索、檀香、郁金、姜黃；失眠多夢(mèng)，心神不寧，夜寐不安者，酌加合歡皮、合歡花、夜交藤；口咽干燥，舌紅少苔，胃陰不足者，酌加石斛、玉竹、麥冬；口中黏膩，苔白厚膩，濕濁較重者，酌加荷葉、佩蘭、藿香等藥芳化濕濁。