清下消補(bǔ)法 治療肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎

楊宏志 謝和平　中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化常見且危重的并發(fā)癥之一?？股氐牟粩噙M(jìn)展和有效使用在一定程度上提高了SBP的臨床防治水平，但長期使用抗生素加重肝硬化患者業(yè)已存在的內(nèi)毒素血癥是制約進(jìn)一步提高療效的重要因素之一。筆者采用清下消補(bǔ)四法二步、毒菌并治治療肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎，與單純西醫(yī)藥治療對(duì)照，療效較好。

研究對(duì)象

研究組為1999年11月至2005年3月采用清下消補(bǔ)四法二步、毒菌并治治療46例，另依對(duì)照原則收集46例單純西醫(yī)藥治療46例，設(shè)為對(duì)照組。組間人口學(xué)特征、住院天數(shù)、肝硬化病因、Child分級(jí)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、血清及腹水相關(guān)指標(biāo)等接近，組間均衡性較好（P>0.05）。

治療方法

研究組 采用清下消補(bǔ)四法二步中醫(yī)藥辨證論治與抗生素聯(lián)合治療。

第一步：在辨病、辨證基礎(chǔ)上，確立清下法為主，重在清熱瀉火，涼血解毒，通腑攻下，瀉水逐飲，積極治療腹?jié)M痛、陽明腑實(shí)、發(fā)熱、蓄血、結(jié)胸等病證，旨在有效控制自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，解決內(nèi)毒素及炎性因子問題，防治各種并發(fā)癥?；痉揭源蟪袣鉁弦痍愝餃鱼y花、連翹等化裁，其中重用大黃：大黃20~30克，芒硝9~15克，銀花30克，連翹30克，車前草30克，魚腥草30克，茵陳30克，梔子24克，豬苓24克，敗醬草30克，滿天星30克，蛇舌草30克，半枝蓮30克。上方煎水，每日1~2劑，分6~8次服用，使大便維持在2~4次/日。服藥后若見惡心、嘔吐、大便次數(shù)超過4次者加砂仁6克，陳皮9克，法夏12克行氣化濕止瀉，和胃降逆止嘔。

另用茵梔黃針（北京雙鶴高科藥物公司）（40~80ml靜脈滴注，每日1~2次)，肝性腦病者加用醒腦靜針（無錫山禾藥業(yè)公司）靜滴（20~40ml/d）。

療程依據(jù)熱毒、濕熱之邪大衰，腸腑得通，SBP基本控制為度。

第二步：清下法聯(lián)合消補(bǔ)法為主，側(cè)重治療“痰瘀互結(jié)”、“瘀血阻絡(luò)”、“肝腎陰虛血瘀”等病證，聯(lián)合消痰散結(jié)祛瘀，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益脾腎等治法，旨在繼續(xù)清除殘余邪毒，鞏固療效，改善肝功能，加快黃疸、腹水消退，防治并發(fā)癥。基本方中重用郁金、赤芍、生地等：大黃6~9克，芒硝6~12克，枯礬6克，鱉甲15克(先煎)，龜板15克(先煎)，角刺12克，茵陳20克，郁金30克，丹參15克，法半夏10克，赤芍30克，白術(shù)12克，生地30克，砂仁10克（后下），膽南星15克，炙甘草9克。用法：以上方為基礎(chǔ)，每3~5天依據(jù)病證調(diào)整中藥處方一次，日1劑，餐后分4~6次服。另予川芎嗪注射液（40~80mg加入葡萄糖靜滴，每日1次）滴注。

療程依據(jù)黃疸、腹水消退及肝功能恢復(fù)情況而定。

對(duì)照組 為西藥治療，以抗生素抗感染治療為主，配合利尿或抽腹水、休息、保肝、改善肝臟循環(huán)及對(duì)癥支持治療等。低蛋白血癥者補(bǔ)充白蛋白和／或血漿，上消化道出血者給予維持血容量和控制出血處理，肝性腦病者抗肝昏迷治療，貧血者輸注濃縮紅細(xì)胞。

療效判定

治愈：感染相關(guān)的全身及局部癥狀體征消失，腹水PMN＜0.25×109/L，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征消失或明顯改善，腹水PMN計(jì)數(shù)下降，但仍>0.25×109/L；無效：臨床癥狀、體征無改善，腹水PMN計(jì)數(shù)無下降或反增加。

研究結(jié)果

結(jié)果顯示，清下消補(bǔ)四法二步、毒菌并治治療在保持患者大便通暢、降低血清TBIL、消退腹水方面療效更優(yōu)。研究組治療過程中無新發(fā)上消化道出血，對(duì)照組則有3例新發(fā)上消化道出血。研究組治療過程中無新發(fā)肝腎綜合征，僅對(duì)照組有1例新發(fā)肝腎綜合征，可能與本研究中患者廣泛使用白蛋白及積極抗感染等治療有關(guān)。

研究組與對(duì)照組治愈率分別為76.1％（35/46）和65.2％(30/46)（P ＞0.1），總有效率分別為91.3％(42/46)和78.3％(36/46)（P ＜0.1）。研究組與對(duì)照組住院死亡率分別為8.7％和10.9％。對(duì)照組死亡5例（其中1例合并肝癌），死亡原因分別為肝性腦病2例，上消化道出血2例，肝腎綜合征1例。研究組死亡4例，其中3例均合并肝癌，死亡原因分別為肝癌破裂出血1例，其余3例均死于肝衰竭，肝性腦病。

研究組清下法為主中藥治療過程中4例大便超過4次/日，3例在滴注茵梔黃注射液時(shí)出現(xiàn)皮疹。兩組患者均未見其他明顯不良反應(yīng)。