突破禁忌當(dāng)謹(jǐn)慎

王樹(shù)文 河北省贊皇縣東街衛(wèi)生所

筆者近治一慢性腹瀉患者，方中使用了被列為“十八反”禁忌的反藥，患者服藥后出現(xiàn)了較強(qiáng)的藥物反應(yīng)，后經(jīng)輾轉(zhuǎn)加減變通，繼續(xù)使用反藥控制了病情。恰好近日又讀了貴報(bào)2011年7月29日載“使用十八反，犯禁還是突破”一文，頗多感觸。

劉某某，男，63，農(nóng)民，2011年4月2日初診。慢性腹瀉多年，近一月加重，每日腹瀉六七次，便質(zhì)稀溏，晨瀉明顯，服生冷及油膩加重。面色晦暗，腸鳴，左下腹痛，下重，心煩。苔白厚，舌紅，脈數(shù)。證屬脾虛濕滯，寒熱錯(cuò)雜，予半夏瀉心湯加減。處方：半夏10克，黃連10克，干姜10克，黃柏10克，黨參15克，吳茱萸6克，山藥10克，白術(shù)15克，蒼術(shù)10克，薏苡仁30克，杏仁10克，甘草10克，茯苓20克。水煎服，5劑。

4月13日二診：服藥效果不著，改烏梅丸合半夏瀉心湯：烏梅10克，當(dāng)歸6克，黃連10克，黃芩10克，干姜10克，半夏10克，山藥10克，黨參10克，附子10克，茯苓10克，白術(shù)10克，柴胡6克，升麻6克。水煎服，5劑。雖知半夏附子同用違反“十八反”，但此前筆者曾多次應(yīng)用，未見(jiàn)不良反應(yīng)，故而未加修正。不料服藥僅一煎，病人感覺(jué)雙手麻木憋脹，惡心，嘔吐痰涎，面部不適，喜搔抓，以為過(guò)敏，不敢服用。病人家屬電話垂詢(xún)，囑其先停藥，用綠豆100克、甘草50克，水煎服以解附子毒。

5月4日三診：病人言上次服藥副作用雖大，但腹瀉大減，因停藥后腹瀉加重就診，余證如前，囑將上次余藥一劑分2天服用，且將附子撿出另行先煎30分鐘。

5月14日四診：服完4劑，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，腹瀉減輕，無(wú)下重，苔薄有剝落，脈數(shù)。因病人懼怕藥物反應(yīng)，故在二診方中去半夏，減附子用量為5克。5劑，水煎服。

5月19日五診：服藥效果不明顯。又加用半夏10克，附子藥量增至30克。處方：烏梅15克，黃連6克，黃柏6克，黃芩6克，干姜15克，附子30克(先煎1小時(shí))，白術(shù)10克，蒼術(shù)10克，薏苡仁30克，杏仁10克，茯苓15克，山藥10克，甘草10克，半夏10克。5劑，水煎服。

5月25日六診：服上方后腹瀉減輕，效不更方。

該方共服25劑，諸證消失，大便1日2次，便質(zhì)正常。

通過(guò)治療此病例，筆者有如下感悟：一是應(yīng)用禁忌反藥應(yīng)該有依據(jù)。附子、半夏配伍應(yīng)用，古今都有記載，筆者從前也曾用過(guò)，不是盲目實(shí)踐。二是應(yīng)用禁忌反藥應(yīng)該從小量開(kāi)始，逐步增加用量，以求穩(wěn)妥。三是應(yīng)用禁忌反藥應(yīng)該注意品種和煎藥方法。目前中藥品種十分混亂，臨床醫(yī)生也難以辨別，這次用藥反應(yīng)發(fā)生后，筆者專(zhuān)門(mén)到藥材公司了解到方中所用半夏是水半夏的加工品，附子是河北產(chǎn)的炮附子，二者均購(gòu)自安國(guó)。本案附子未先煎也許是個(gè)失誤，所以以后開(kāi)出的附子均注明先煎。四是提前準(zhǔn)備解救措施。禁忌反藥多有毒性，應(yīng)提前告訴病人解救措施。五是應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。筆者此前用10克炮附子均未先煎，沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)副作用，本次亦用10克而出現(xiàn)藥物反應(yīng)，可能是藥品質(zhì)量不一之故。藥材公司以水半夏當(dāng)做“半夏”售給醫(yī)療單位，臨床醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會(huì)鑒別，必要時(shí)處方應(yīng)注明“旱半夏”。