《神經病學》 二、腦脊液檢查

（一）壓力檢查：

1．初壓：穿刺后測得的腦脊液壓力，側臥位成人為0.78-1.96kPa(80-200mm水柱)，嬰兒有為兒童為0.39-0.98kPa(40-100mm水柱)，新生兒為0.098-0.14kPa(10—14mm水柱)。

觀測初壓時應注意腦脊液液面有無呼吸性搏動（隨呼吸產生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏動)和脈搏性搏動（隨脈搏產生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏動）。前者消失時，提示椎管內有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。

2．壓力動力學檢查：

（1）頸靜脈壓迫試驗（Queckenstedt試驗）

用手壓迫雙側頸靜脈，使顱內靜脈系統充血而致顱內壓力增高，增高了的壓力傳達到連接于腰椎穿刺針的壓力玻管上，可引起液面的明顯升高，放松壓迫后液面迅速下降。當椎管有梗阻時，壓迫后液面上升下降緩慢甚或不能。精確測定時，使用血壓計氣袋纏于頸部，分別充氣至2.7-5.3-8kPa(20-40-60mm汞柱)，壓迫30秒后放松30秒，其間每5秒記錄一次壓力，并繪制成圖。有顱內壓力增高或疑有顱內腫物、出血者忌行。

結果判斷：

無梗阻時腦脊液壓力應在頸部加壓后15秒左右迅速升至最高點，去壓后15秒左右又能迅速降至初壓水平；或加壓至8kPa(60毫米汞柱)時可升高至4.9kPa(500mm水柱)以上。部分梗阻時壓力上升、下降均緩慢，或上升后不能下降至初壓水平；完全梗阻時，則在頸部加壓后，測壓管腦脊液壓力不升或上升極少。

（2）壓腹試驗（Stookey試驗）

以拳頭用力壓迫病員上腹部或令其屏氣，使下腔靜脈及下胸段以下硬脊膜外靜脈充血，引起上述水平以下腦脊液壓力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛網膜下腔以及腰穿針和測壓管有無梗阻。正常時壓力升高約為初壓的兩倍，壓迫停止后壓力迅速下降至初壓水平。若壓力上升緩慢或不升謂之陽性，說明下胸段以下蛛網膜下腔梗阻。腰穿針和測壓管不通暢亦可呈陽性，須予注意。

（3）雙針聯合穿刺試驗：在疑有椎管內梗阻的上下部位如腰椎2-3與腰5骶1兩處同時進行穿刺，借梗阻平面上下兩處腦脊液壓力在頸靜脈壓迫試驗中所顯示的差別?？梢源譁y腰椎2-5之間有無梗阻。

（4）單側頸靜脈壓迫試驗（Tobey-Ayer試驗）：壓迫一側頸靜脈引起腦脊液壓力上升，但壓迫另側頸靜脈時壓力無變化，稱單側頸靜脈壓迫試驗陽性。提示該側側竇或頸內靜脈有梗阻，如血栓形成等。

3．終壓：放出腦脊液后所測得的壓力，當低于原初壓的1/2時常為異常。正常人放液2-3毫升后的腦壓降低一般不超過0.098-0.197kPa(10-20mm水柱)或保持不變。若放液3-5ml后壓力下降大于0.5kPa(50mm水柱)，應考慮椎管內或枕骨大孔處已有不同程度的梗阻的部位愈低，這種現象愈明顯；完全性梗阻時，終壓有時可下降到零。若放出數亳升腦脊液后，腦壓下降很少或很快恢復到初壓水平，則提示有交通性腦積水或顱內壓增高。

（二）其它

1．外觀：正常腦脊液無色透明，新生兒腦脊液（因含有膽紅素）、陳舊出血或蛋白含量過高時，腦脊液可呈黃色。新出血時進則呈紅色或血性，須和穿刺誤傷引起的出血鑒別，前者腦脊液血染濃度前后均勻一致，離心后上清液黃色或淡黃色，潛血試驗陽性，紅細胞形態(tài)邊緣皺縮或破裂，而創(chuàng)傷性出血則反之。細菌性腦膜炎時，腦脊液可呈乳白色或綠色混濁，垂直靜置后可出現薄膜樣沉淀物，如結核性腦膜炎有由液面倒懸至試管底部的漏斗樣蛛網狀薄膜等，在薄膜樣沉淀物中尋得細菌的陽性率一般較高。

2．細胞學檢查：成人正常白細胞數在0.01×109個/L以下（早產兒及新生兒在0.03×109個/L以內），但多核白血球不應超過5個，主要為小、中淋巴細胞。當腦膜有刺激性或炎性病變時，腦脊液的白血球計數即可增多。故中樞神經系統感染性病變時，有多核或單核細胞的不同程度的增高；各種腦部腫瘤特別是臨近腦膜、腦室或惡性者，也有白血球的增多。

使用特殊的腦脊液細胞離心沉淀器，將濃集于玻片上的細胞給以各種染色，還可細致觀察到細胞的形態(tài)改變，大大提高了診斷效果，如嗜伊紅細胞增高提示有中樞神經系統寄生蟲??；內有含鐵血黃素的吞噬細胞提示腦脊液中有陳舊出血等。此外，還可直接觀察到腫瘤細胞和寄生蟲卵等，以及對細胞進行免疫功能的研究。

3．生化檢查：

（1）蛋白：正常腦脊液蛋白含量在蛛網膜下腔為150-400mg/L，新生兒為1g/L，早產兒可高達2g/L。蛋白增高多與細胞增多同時發(fā)生，見于各種中樞神經系統感染。也可僅有蛋白增高而白細胞計數正?；蚵远?，稱為“蛋白—細胞分離”，多見于顱內及脊髓腫瘤、椎管梗阻、急性感染性多發(fā)性神經炎、甲亢、糖尿病和鉛、汞等金屬中毒等。

（2）糖：正常含量為450-750mg/L，約為血糖值的1/2-2/3左右。糖量降低見于細菌性或隱球菌性腦膜炎、惡性腦腫瘤等，系因糖的酵解加速之故。糖量增高見于血糖含量增高（故應同時查血糖量核對）以及中樞系統病毒感染、腦外傷、后顱凹及Ⅲ腦室底部腫瘤和高熱等，以上均與血腦屏障通透性增高有關。

（3）氯化物：正常含量為72-75g/L，較血液氯化物含量5.7-6.2g/L為高。在細菌性（特別是結核性）和霉菌性腦膜炎和血液氯化物含量有減少時（如嘔吐、腎上腺皮質功能減退）減少，血液氯化物含量增高（如尿毒癥、脫水等）時增高。

（4）細菌學檢查：對神經系統細菌性感染時十分必要，包括細菌、霉菌涂片和培養(yǎng)，必要進還需動物接種，以查明致病菌，供臨床用藥時參考。

（5）免疫學檢查：常用的有補體結合試驗和免疫球蛋白的含量測定。前者對囊蟲、肺吸蟲、鉤端螺旋體及病毒等感染有一定助診價值，后者有：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE以及其它免疫球蛋白，其中以IgG濃度最高，IgM不易查得。如IgG增高和查得IgM時，提示中樞神經系統有感染、脫髓鞘性疾病或血腦屏障通透性增加。

（6）蛋白質電泳檢查：正常腦脊液蛋白電泳圖的條區(qū)與血清電泳圖相似，主要分為前白蛋白、白蛋白、α1、α2、β1、β2與γ球蛋白等，因使用電泳的方法不同而含量差異很大，也與腦脊液蛋白含量有關。

腦脊液中蛋白量增高時，前白蛋白比例降低，甚至可消失；白蛋白來自血清，分子量較小，容易通過血腦屏障，腦脊液蛋白增高時，白蛋白也增高。α1、α2球蛋白增加主要見于中樞神經系統萎縮性與退行性病變。γ球蛋白增高而總蛋白量正常見于多發(fā)性硬化和神經梅毒，兩者同時增高時則見于慢性炎癥和腦實質惡性腫瘤，也與血腦屏障通透性增加有關，寡克隆區(qū)帶（oligoclone）是指在γ球蛋白區(qū)帶中出現的一個不連續(xù)的、一般在外周血不能見到的區(qū)帶，是神經系統內部能合成IgG的標志，在95%多發(fā)性硬化患者中比IgG的增加發(fā)生早，有重要的助診價值，但陽性也可見于急性感染性多發(fā)性神經炎、視神經炎、漿液性腦膜炎中。

（7）酶學檢查：正常人由于血腦屏障完整，腦脊液內酶濃度比血清內酶濃度低；當顱腦損傷，顱內腫瘤或腦缺氧時，血腦屏障破壞，細胞膜通透性也有改變，使腦脊液內酶量增加，且不受蛋白總量、糖含量及細胞數的影響；主要與腦細胞壞死程度和細胞膜的損害程度有關。常用的有谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸已糖異構酶和溶菌酶等；其中，乳酸脫氫酶在惡性腫瘤和細菌性腦膜炎時要較良性腫瘤和病毒性腦膜炎增高明顯，有一定的鑒別診斷價值，也能反映病情的嚴重程度。溶菌酶的變化與蛋白、糖、白細胞尤其中性粒細胞的關系密切，在化膿性，結核性和病毒性腦膜炎含量分別不同，且不受藥物治療影響，因此，對鑒別和判斷腦膜炎的性質有較大價值。