各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)創(chuàng)建活動自2003年開展以來，各地積極開展社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)工作，取得了明顯的成效，積累了許多有益的經(jīng)驗。為指導(dǎo)各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步深入開展社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)工作，我局對各示范區(qū)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)工作規(guī)律性經(jīng)驗和規(guī)范性做法進行提煉、整理，起草制定了《社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)工作指南（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合各自實際情況，在工作中參考使用。在試行過程中有何意見和建議，請及時反饋國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司。
聯(lián) 系 人：嚴華國 吳 迪
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二○○九年八月五日
第二信使學(xué)說是Sutherland等于1965年提出來的。Sutherland學(xué)派在研究糖原酵解第一步所需限速酶棗磷酸化酶的活性時，發(fā)胰高血糖素與腎上腺素可使肝勻漿在APT、Mg2+與腺苷酸環(huán)化酶（adenylate cyclase,AC）的作用下產(chǎn)生一種新物質(zhì)，這種物質(zhì)具有激活磷酸體酶從而催化糖原酵解的作用。實驗證明，它是環(huán)-磷腺苷（cyclic AMP,cAMP），在Mg2+存在的條件下，腺苷酸化酶促進ATPA轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP。CAMP在磷酸二酯酶（phosphodiesterase）的作用下，降解為5ˊAMP。隨后，進一步發(fā)現(xiàn)cAMP之所以能激活磷酸化酶，是由于cAMP激活了另一種酶，即依賴cAMP的蛋白激酶（cAMP-dependent protein kinase,cAMP-PK,PKA）而完成的。
Sutherland綜合這些資料提出第二信使學(xué)說，其主要內(nèi)容包括：①激素是第一信使，它可與靶細胞膜上具有立體構(gòu)型的專一性受體結(jié)合；②激素與受體結(jié)合后，激活漠上的腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)；③在mg2+楔存在的條件下，腺苷酸環(huán)化酶促使ATP轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP，cAMP是第二信使，信息由第一信使傳遞給第二信使；④cAMP是使無活性的蛋白激酶（PKA）激活。PKA具有兩個亞單位，即調(diào)節(jié)亞單位與催化亞單位。CAMP與PKA的調(diào)節(jié)亞單位結(jié)合，導(dǎo)致調(diào)節(jié)亞單位與催化亞脫離而使PKA激活，催化細胞內(nèi)多種蛋白質(zhì)發(fā)生磷酸化反應(yīng)，包括一些蛋白發(fā)生磷酸化，從而引起靶細胞各種生理生化反應(yīng)（圖11-2）。
圖11-2 含氧激素作用機制示意圖
H：激素 R：受體 GP：G蛋白 AC：腺苷酸環(huán)化酶PDE：磷酸 二酯酶
RKr :蛋白激酶調(diào)節(jié)亞單位 PKc:蛋白激酶催化亞單位
以cAMP為第二信使學(xué)說的指出，推動了激素作用機制的研究工作迅速深入發(fā)展。近年來的研究資料表明，cAMP并不是唯一的第二信使，可能作為第二信使的化學(xué)物質(zhì)還有cGMP、三磷酸肌醇、二酰甘油、Ca2+等。另外，關(guān)于細胞表現(xiàn)受體調(diào)節(jié)、腺苷酸環(huán)化酶活化機制、蛋白激酶C的作用等方面的研究都取得了很大進展，現(xiàn)概述如下：
1．激素與受體的相互作用 激素有膜受體多為糖蛋白，其結(jié)構(gòu)一般分為三部分：細胞膜外區(qū)段、質(zhì)膜部分和細胞膜內(nèi)區(qū)段。細胞膜外區(qū)段含有許多糖基，是識別激素并與之結(jié)合的部位。激素分子和靶細胞受體的表現(xiàn)，均由許多不對稱的功能基團構(gòu)成極為復(fù)雜而又可變的立體構(gòu)型。激素和受體可以相互誘導(dǎo)而改變本身的構(gòu)型以適應(yīng)對方的構(gòu)型，這就為激素與受體發(fā)生專一性結(jié)合提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。
激素與受體的結(jié)合力稱為親和力（affinity）。一般來說，由于相互結(jié)合是激素作用的第一步，所以親和力與激素的生物學(xué)作用往往一致，但激素的類似物可與受體結(jié)合而不表現(xiàn)激素的作用，相反卻阻斷激素與受體相結(jié)合。實驗證明，親和力可以隨生理條件的變化而發(fā)生改變，如動物性周期的不同階段，卵巢顆粒細胞上的的卵泡刺激素（FSH）受體的親和力是不相同的。某一激素與受體結(jié)合時，其鄰近受體的親和力也可出現(xiàn)增高或降低的現(xiàn)象。
受體除表現(xiàn)親和力改變外，其數(shù)量也可發(fā)生變化。有人用淋巴細胞膜上胰島素受體進行觀察發(fā)現(xiàn)，如長期使用大劑量的胰島素，將出現(xiàn)胰島素受體數(shù)量減少，親和力也降低；當(dāng)把胰島素的量降低后，受體的數(shù)量和親和力可恢復(fù)正常。許多種激素（如促甲狀腺激素、絨毛膜促性腺激素、黃體生成素、卵泡刺激素等）都會出現(xiàn)上述情況。這種激素使其特異性受體數(shù)量減少的現(xiàn)象，稱為減衰調(diào)節(jié)或簡稱下調(diào)（down regulation0）。下調(diào)發(fā)生的機制可能與激素-受體復(fù)合物內(nèi)移入胞有關(guān)。相反，有些激素（多在劑量較小時）也可使其特異性受體數(shù)量增多，稱為上增調(diào)節(jié)或簡稱上調(diào)（up regulation），如催乳素、卵泡刺激素、血管緊張素等都可以出現(xiàn)上調(diào)現(xiàn)象。下調(diào)或上調(diào)現(xiàn)象說明，受體或上調(diào)現(xiàn)象說明，受體的合成與降解處于動態(tài)平衡之中，其數(shù)量是這一平衡的結(jié)果，它的多少與激素有量相適應(yīng)，以調(diào)節(jié)靶細胞對激素有敏感性與反應(yīng)強度。
2．G蛋白在信息傳遞中的作用激素受體與腺苷酸環(huán)化酶是細胞膜上兩類分開的蛋白質(zhì)。激素受體結(jié)合的部分在細胞膜的外表面，而腺苷環(huán)化酶在膜的胞漿面，在兩者之間存在一種起耦聯(lián)作用的調(diào)節(jié)蛋白——鳥苷酸結(jié)合蛋白（guanine nucleotide-bindingregulatory protein），簡稱G蛋白。G蛋白由α、β和γ三個亞單位組成，α亞單位上有鳥苷酸結(jié)合位點。當(dāng)G蛋白上結(jié)合的鳥苷酸為GTP時則激活而發(fā)揮作用，但當(dāng)G蛋白上的GTP水解為GDPA時則失去活性。當(dāng)激素與受體結(jié)合時，活化的受體便與G蛋白的α亞單位結(jié)合，并促使其與β、γ亞單位脫離，才能對腺苷酸環(huán)化酶起激活或抑制作用。
G蛋白可分為興奮型G蛋白（Gs）和抑制型G蛋白 Gi。Gs的作用是激活腺苷酸環(huán)化酶，從而使cAMP生成增多；Gi的作用則是抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，使cAMP生成減少。有人提出，細胞膜的激素受體也可分為興奮型（Rs）與抑制型（Ri）兩種，它們分別與興奮性激素（Hs）或抑制性激素(Hi)發(fā)生結(jié)合，隨后分別啟動Gs或Gi，再通過激活或抑制腺苷酸環(huán)化酶使cAMP增加或減少而發(fā)揮作用。
3．三磷酸肌醇和二酰甘油為第二信使的信息傳遞系統(tǒng)許多含氮激素是以cAMP為第二信使調(diào)節(jié)細胞功能活動的，但有些含氮激素的作用信息并不以cAMP為媒介進行傳遞，如胰島素、催產(chǎn)素、催乳素、某些下丘腦調(diào)節(jié)肽和生長因子等。實驗證明，這些激素作用于膜受體后，往往引起細胞膜磷脂酰肌醇轉(zhuǎn)變成為三磷酸肌醇(inositol-1,4,5,triphosphate,IP3)和二酰甘油(diacylglycerol,DG)，并導(dǎo)致胞漿中Ca2+濃度增高。近年來，有人提出IP3和DG可能是第二信使的學(xué)說引起人們的重視，并且得到越來越我的實驗證實。這一學(xué)說認為，在激素的作用下，可能通過G蛋白的介導(dǎo)，激活細胞膜內(nèi)的磷脂酶C(phosphinositol-specificphospholipase C.PLC)，它使由磷脂酰肌醇（PI）二次磷酸化生成的磷脂酰二磷肌醇（PIP2）分解，生成IP3和DG。DG生成后仍留在膜中，IP3則進入胞漿。在未受到激素作用時，細胞膜幾乎不存在游離的DG，細胞內(nèi)IP3的含量也極微，只有在細胞3受到相應(yīng)激素作用時，才加速PIP2的降解，大量產(chǎn)生IP3和DG。IP3的作用是促使細胞內(nèi)Ca2+貯存庫釋放Ca2+進入胞漿。細胞內(nèi)Ca2+主要貯存在線粒體與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中。實驗證明，IP3引起Ca2+的釋放是來自內(nèi)質(zhì)網(wǎng)而不是線粒體，因為在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上有IP3受體，IP3與其特異性受體結(jié)合后，激活Ca2+通道，使Ca2+從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中進入胞漿。IP3誘發(fā)Ca2+動員最初發(fā)反應(yīng)是引起暫短的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+，隨后是由Ca2+釋放誘發(fā)作用較長的細胞外Ca2+內(nèi)流，導(dǎo)致胞漿中Ca2+濃度增加。Ca2+與細胞內(nèi)的鈣調(diào)蛋白（calmodulin,CaM）結(jié)合后，可激活蛋白酶，促進蛋白質(zhì)磷酸化，從而調(diào)節(jié)細胞的功能活動。
DG的作用主要是它能特異性激活蛋白激酶C（protein kinase C,PKC）PKC的激活依賴于Ca2+的存在。激活的PKC與PKA一樣可使多種蛋白質(zhì)或酶發(fā)生磷酸化反應(yīng)，進而調(diào)節(jié)細胞的生物效應(yīng)。另外，DG的降解產(chǎn)物花生四烯酸是合成前列腺素的原料，花生四烯酸與前列腺素的過氧化物又參與鳥苷酸環(huán)化酶的激活，促進cGMP的生成。CGMP作為另一種可能的第二信使，通過激活蛋白激酶G(PKG)而改變細胞的功能（圖11-3）。
圖11-3 磷脂酰肌醇信息傳遞系統(tǒng)示意圖
PIP2：磷脂酰二磷肌醇 DG：二酰甘油 IP3：三磷酸肌醇PKC：蛋白激酶C CaM:鈣調(diào)蛋白