《思考中醫(yī)》 3、抓主證，識病機

臨證何以察機，以上的這些方面非常重要，這些都是經(jīng)典的教證。其次的一個方面就是“抓主證”，抓主證是劉渡舟教授提出來的。劉老是傷寒界的權(quán)威，人稱北劉南陳，這個“北劉”就指的劉渡舟，“南陳”則指我的導(dǎo)師陳亦人教授。劉渡舟教授有部書叫《傷寒論十四講》，這部書的篇幅雖然不大，但，講的都是劉老的經(jīng)驗。這部書的最后一講，就是這個抓主證問題。劉老認為抓主證反映了辨證論治的最高水平，因此，能否抓好主證，就成了臨證的一個關(guān)鍵問題。抓主證是辨證論治的最高水平。為什么抓主證那么重要？我的理解有兩個，其一，是主證最能反映致病的機要，也就是最能反映病機，而只有這個能夠反映病機的證能稱為主證；其二，是主證最有可能反映疾病的祛除途徑，它提示你，你應(yīng)該用汗法、下法還是吐法，或者用其他的方法。這樣的主證往往起到畫龍點睛的作用，根據(jù)這個證你就能辨別該從哪個方向著手。主證應(yīng)該具備這兩個基本特點。

為什么要在《傷寒論十四講》里提出這樣的一個問題呢？很顯然，張仲景的每個條文，他所描述的這些證，很多就是主證。你看他的條文很多都非常簡單，如155條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”301條：“少陰病，始得之，反惡熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！币簿褪钦f《傷寒論》的條文實際上就貫穿著一個主證問題。

下面舉一個病例，三四年前，江南無線電廠的一位女工找我看病，西醫(yī)的診斷是腎結(jié)石、腎積水，病情比較重，中西醫(yī)都看過，但是，效果不顯。經(jīng)一位老病友的介紹到我這里來就診，按照常規(guī)，結(jié)石、積水就要排石利水，但是，我首先沒有考慮這些，而是靜靜地聽病人講訴病情，一邊聽一邊思考，其實就是為了抓主證。當病人講到這一個月都在拉肚子，心很煩躁，睡覺也睡不好時，就是這一剎那，我把主證抓住了。我給她開了豬苓湯原方，沒有加什么排石藥。為什么開豬苓湯？因為319條說得很清楚：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！边@里很明確地講到，下利然后又有心煩不得眠的，就可以用豬苓湯。而這個病人兼而有之，這就使你很快考慮到這個上面來。你不必管它是結(jié)石還是積水，它的主證符合豬苓湯，你就用豬苓湯。藥開好后，病人走了，從此再沒有回來復(fù)診。大概過了半年多，她又介紹另一位病人來找我，從這個病人的口里，才知道服藥以后癥狀很快消失，不到半個月再作檢查，結(jié)石沒啦，積水也消除了。這例病案給我的感受很深，使我隱隱約約地揣摸到了劉老“抓主證”的涵義。

上過臨床的人都知道，有些病人的病情是非常復(fù)雜的，特別是一些上年紀的人，她可以給你訴說半天的病情，等到后面的講完了，前面的也忘記了。對于這類病人，你更要抓主證，你要靜靜地聽，那么多的東西中，總是有一句話或一個證或一個脈對你有啟發(fā)，這個就是主證。前些天我看一位同學(xué)的母親，她的主要情況就是感冒發(fā)燒，反反復(fù)復(fù)已經(jīng)十來天，還是沒有解決。感冒發(fā)燒在傷寒來說，應(yīng)該屬于太陽病。太陽病不管你是什么原因引起，脈都應(yīng)該浮?？墒沁@位病人的脈卻很沉，表證而現(xiàn)沉脈，這就是反常，這就是一個關(guān)鍵點，這個就是主證。說明她是太少兩感，用一般感冒的藥對她肯定沒有好處。我給她開了兩劑麻黃細辛附子湯，服湯以后，燒很快就退了。所以，臨床治病，只要主證抓得好，確實可以效如桴鼓。

那么，如何才能抓好主證呢？這一方面是經(jīng)驗，另外就是要注意三點，這里有六個字送給大家。（抓主證的六字訣。）第一，明理。比如少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，為什么會出現(xiàn)這樣的情況，出現(xiàn)這樣的情況為什么要用麻黃細辛附子湯，這個道理你必須搞清楚，道理清楚了，你才能舉一反三地運用在其他方面，這才有靈活可言；第二，熟記。為什么我們一再強調(diào)學(xué)傷寒應(yīng)該背誦呢？如果你想當一個好中醫(yī)，不背不行。即便不能一字不漏的背，起碼對條文你應(yīng)該熟悉，特別是有方有證的條文，你必須熟悉，任何時候都能想起它大概說什么。只有做到這一點，《傷寒論》你才能真正用起來。不熟悉條文，臨證怎么抓主證？主證抓不住，經(jīng)方用起來就不靈；第三，多用。學(xué)以致用，

我們學(xué)過太陽篇，就要你看看我，我看看你，看看有沒有太陽證。老是躲在深閨不識人，那起不到作用。如果自己感冒了，你要辨一辨，看到底是太陽還是少陽還是太少兩感。學(xué)中醫(yī)的人，特別是學(xué)過《傷寒論》以后，碰到感冒還是復(fù)方感冒靈，還是Vc銀翹，那你白學(xué)了，你恐怕永遠是下工。應(yīng)該記住，不管是什么病，你都要憑脈辨證，有這樣的脈證才用這樣的方法，也就是要有的放矢。這就是我要給大家談的治病法要。

大家應(yīng)該牢牢記住，上工是一個怎樣的概念，下工是一個怎樣的概念。雖然，我們不能馬上成為上工，但，既定的目標應(yīng)該有。大家應(yīng)該處處注意養(yǎng)成上工的習(xí)慣，處處注意避免下工的行為。不要這個腫瘤病來了，你就滿腦子想的白花蛇舌草、半枝蓮這些抗癌藥，我想這個不是中醫(yī)，充其量是半吊子中醫(yī)。既然是中醫(yī)，你就要有中醫(yī)的思路，你就要臨證察機。也只有這樣，你才容易有體會，你才容易有感受。否則，這個病人治好了，你不知道是怎么治好的，治差了你也不知道怎么回事，當了一輩子中醫(yī)自己還是糊涂蟲，豈不可憐！要是這樣做中醫(yī)，那真的沒意思。所以，希望大家都能成為上工，至少成一個準上工。我想只要按照我們上面的這些方法去操作，我們在形式上就已經(jīng)成為上工了。在正式進入太陽篇的討論前，這個引導(dǎo)過程是很有必要的。