《傷寒論翼》 制方大法第七

凡病有名有癥，有機有情，如中風、傷寒、溫暑、濕痙等類，此為名也。外有頭痛、身痛、腰痛，內(nèi)有喘咳、煩渴、吐利、腹?jié)M，此為癥也。其間在表在里，有汗無汗，脈浮脈沉，有力無力，是其機也。此時惡寒惡熱，苦滿喜嘔，能食不欲食，欲臥不得臥，或飲水數(shù)升，或漱水不欲咽，皆病情也。因名立方者，粗工也；據(jù)癥定方者，中工也；于癥中審病機察病情者，良工也。仲景制方，不拘病之命名，惟求癥之切當，知其機得其情，凡中風傷寒雜病，宜主某方，隨手拈來，無不活法，此謂醫(yī)不執(zhí)方也。今談仲景方者，皆曰桂枝湯治中風，不治傷寒，麻黃湯治傷寒，不治中風。不審仲景此方主何等癥，又不審仲景何癥用何等藥，只在中風、傷寒二癥中較量，青龍、白虎命名上敷衍，將仲景活方活法，為死方死法矣。

仲景立方精而不雜，其中以六方為主，諸方從而加減焉。凡汗劑皆本桂枝，吐劑皆本梔豉，攻劑皆本承氣，和劑皆本柴胡，寒劑皆本瀉心，溫劑皆本四逆。溷而數(shù)之，為一百十三方者，未之審也。

六經(jīng)各有主治之方，而他經(jīng)有互相通用之妙。如麻、桂二湯，為太陽營衛(wèi)設，而陽明之病在營衛(wèi)者亦用之。

真武湯為少陰水氣設，而太陽之汗后亡陽者亦用之。四逆湯為太陰下利清谷設，太陽之脈反沉者宜之。五苓散為太陽消渴水逆設，陽明之飲水多者亦宜之。豬苓湯為少陰下利設，陽明病小便不利者亦宜之。抵當湯為太陽瘀血在里設，陽明之蓄血亦用之。瓜蒂散為陽明胸中痞硬設，少陰之溫溫欲吐者亦用之。合是癥便用是方，方各有經(jīng)，而用可不拘，是仲景法也。仲景立方，只有表里寒熱虛實之不同，并無傷寒中風雜癥之分別，且風寒有兩湯迭用之妙，表里有二方更換之奇。或以全方取勝，或以加減奏功。后人論方不論癥，故反以仲景方為難用耳。桂枝汗劑中第一品也，麻黃之性直透皮毛，生姜之性橫散肌肉。故桂枝佐麻黃，則開玄府而逐衛(wèi)分之邪，令無汗者有汗而解，故曰發(fā)汗；桂枝率生姜，則開腠理而驅(qū)營分之邪，令有汗者復汗而解，故曰解肌。解肌者解肌肉之邪也，正在營分，何立三綱者反立麻黃主營、桂枝主衛(wèi)耶？麻黃不言解肌，而肌未嘗不解；桂枝之解肌，正所以發(fā)汗。

要知麻黃桂枝二湯，是發(fā)汗分深淺之法，不得以發(fā)汗獨歸麻黃，不得以解肌與發(fā)汗對講。前人論方不論藥，只以二方為談柄，而置之不用也。

凡風寒中人，不在營衛(wèi)，即入腠理。仲景制桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，制柴胡湯調(diào)和腠理。觀六經(jīng)癥，仲景獨出桂枝癥、柴胡癥之稱，見二方任重，不可拘于經(jīng)也。惟太陽統(tǒng)諸陽之氣，六經(jīng)表癥，咸屬于太陽，故柴胡湯得與桂枝湯對待于太陽之部。桂枝本為太陽風寒設，凡六經(jīng)初感之邪，未離營衛(wèi)者悉宜之；柴胡本為少陽半表設，凡三陽半表之邪，逗留腠理者悉宜之。仲景最重二方，所以自為桂枝癥注釋，又為小柴胡注釋。桂枝有疑似癥，柴胡亦有疑似癥。桂枝有壞病，柴胡亦有壞病。桂枝癥罷，桂枝不中與矣，而隨癥治法，仍不離桂枝方加減；柴胡癥罷，柴胡不中與矣，而設法救逆，仍不出柴胡方加減。

麻黃癥熱全在表。桂枝之自汗，大青龍之煩躁，皆兼里熱。仲景于表劑中，便用寒藥以清里。自汗是煩之兆，躁是煩之征。汗出則煩得外泄，故不躁，宜用微寒酸苦之味以和之；汗不出則煩不得泄，故躁，宜用大寒堅重之品以清之。夫芍藥、石膏是里藥入表劑，今人不審表中有里，因生疑畏，當用不用，至熱并陽明，而斑黃狂亂發(fā)矣。是不任大青龍之過也。仲景于太陽經(jīng)中用石膏以清胃火，是預保陽明之先著；加姜、棗以培中，又慮夫轉屬太陰矣。

小青龍、柴胡，俱是兩解表里之劑，小青龍重在里癥，小柴胡重在表癥。故小青龍加減，麻黃可去；小柴胡加減，柴胡獨存。蓋小青龍重在半里之水，小柴胡重在半表之熱也。小青龍治傷寒未解之水氣，故用溫劑，汗而發(fā)之；十棗湯治中風已解之水氣，故用寒劑，引而竭之。此寒水、風水之異治也。小青龍之水，動而不居；五苓散之水，留而不行；十棗湯之水，縱橫不羈；大陷胸之水，痞硬堅滿；真武湯之水，四肢沉重。水氣為患不同，所以治法各異。

林億云∶“瀉心本名理中黃連人參湯，蓋瀉心療痞，正是理中處?！碑斨倬坝美碇?，有寒熱兩法，一以扶陽，一以益陰也。邪在營衛(wèi)之間，惟汗是其出路，故立麻黃、桂枝二方。邪在胸腹之間，惟吐是其出路，故立瓜蒂、梔豉二方。瓜蒂散主胸中痞硬，治在上焦；梔豉湯主腹?jié)M而喘，治兼中焦。猶麻黃之主皮膚，桂枝之主肌肉。

瓜蒂散峻劑也，猶麻黃之不可輕用；梔豉湯輕劑也，猶桂枝湯之可更用而無妨。故太陽表劑，多從桂枝加減；陽明表劑，多從梔豉加減。陽明用梔豉，猶太陽用桂枝，既可用之以去邪，即可用之以救逆。今人但知汗為解表，不知吐亦為解表，知吐中使能發(fā)散之說，不知所以當吐之義。故于仲景大法中，取其汗下遺其吐法耳。

少陽為樞，不全在里，不全在表。仲景本意重里，而柴胡所主又在半里，故必見半表病情，乃得從柴胡加減。

如悉入在里，則柴胡非其任矣，故柴胡稱解表之方。小柴胡雖治在半表，實以理三焦之氣，所以稱樞機之劑。如胸滿胸中煩，心煩心下悸，咳渴喜嘔，是上焦無開發(fā)之機也；腹?jié)M脅下痞硬，是中焦廢轉運之機也；小便不利，是下焦失決瀆之任也。皆因邪氣與正氣相搏而然，用人參扶三焦之正氣，壯其樞耳。

少陰病二三日，心中煩不得臥者，病本在心，法當滋離中之真火，隨其勢之潤下，故君黃連之苦寒以泄之。

四五日小便不利，下膿血者，病本在腎，法當升坎中之少火，順其性之炎上，故佐干姜之苦溫以發(fā)之。此伏明之火，與升明之火不同。少陰心煩欲寐，五六日，欲吐不吐，自利而渴，小便色白者，是下焦虛寒，不能制水，宜真武湯，以溫下焦之腎水。下利六七日，咳而嘔渴，心煩不眠，是上焦虛熱，水津不布，宜豬苓湯，以通上焦之津液。

四逆為太陰主方，而諸經(jīng)可以互用。在太陰本經(jīng)，固本以逐邪也；用于少陰，溫土以制水也；用于厥陰，和土以生木也；用于太陽，益火以扶元陽也。惟陽明胃實、少陽相火，非所宜耳。

少陰病四五日，腹痛小便不利，下利不止。若四肢沉重疼痛者，為下焦水郁，用真武湯，是引火歸元法；若便膿血者，為下焦火郁，用桃花湯，是升陽散火法。此因坎中陽虛，不得以小便不利作熱治。

小柴胡為少陽主方，烏梅為厥陰主方。二方雖不同，而寒溫互用、攻補兼施之法相合者，以臟腑相連、經(jīng)絡相貫、風木合氣、同司相火故也。其中皆用人參，補中益氣以固本逐邪，而他味俱不相襲者，因陰陽異位。陽宜升發(fā)，故主以柴胡；陰宜收降，故主以烏梅。陽主熱，故重用寒涼；陰主寒，故重用辛熱。陽以動為用，故湯以蕩之，其癥變幻不常，故柴胡有加減法；陰以靜為體，故丸以緩之，其癥有定局，故烏梅無加減法也。

厥陰下利，用白頭翁湯，升陽散火，是火郁發(fā)之也。制烏梅丸以收火，是曲直作酸之義。佐苦寒以和陰，主溫補以存陽，是肝家調(diào)氣之法也。其治厥利與久利，故半兼溫補。白頭翁湯主中風熱利與下重，故專于涼散。

按∶發(fā)表攻里，乃御邪之長技。蓋表癥皆因風寒，如表藥用寒涼，則表熱未退而中寒又起。所以表藥必用桂枝，發(fā)表不遠熱也，然此為太陽表熱言耳。如陽明少陽之發(fā)熱，則當用柴、芩、梔、豉之類主之。里癥皆因郁熱，下藥不用苦寒，則瘀熱不除，而邪無出路。所以攻劑必用大黃，攻里不遠寒也，然此謂陽明胃熱言耳。如惡寒痞硬，陽虛陰結者，又當以姜、附、巴豆之類兼之矣。

麻黃、桂枝，太陽陽明表之表藥；瓜蒂、梔豉，陽明里之表藥；小柴胡，少陽半表之表藥。太陰表藥桂枝湯，少陰表藥麻黃附子細辛湯，厥陰表藥當歸四逆湯。六經(jīng)之用表藥，為六經(jīng)風寒之出路也。

手足厥逆之癥，有寒熱表里之各異。四逆散解少陰之里熱，當歸四逆湯解厥陰之表寒，通脈四逆湯挽少陰真陽之將亡，茯苓四逆湯留太陰真陰之欲脫。四方更有各經(jīng)輕重淺深之別也。

膀胱主水，為太陽之里，十棗、五苓，為太陽水道之下藥；胃腑主谷，為陽明之里，三承氣為陽明谷道之下藥；膽腑主氣；為少陽之里，大柴胡為少陽氣分之下藥。此三陽之下藥，三陽實邪之出路也。大腸小腸，皆屬于胃，胃家實則二腸俱實矣。若三分之，則調(diào)胃承氣胃家之下藥，小承氣小腸之下藥，大承氣大腸之下藥。戊為燥土，庚為燥金，故加芒硝以潤其燥也。桂枝加大黃，太陽轉屬陽明之下藥；桂枝加芍藥，太陽轉屬太陰之下藥。

凡下劑兼表藥，以未離于表故也。柴胡加芒硝，少陽轉屬陽明之下藥。大柴胡下少陽無形之邪，柴胡加芒硝下少陽有形之邪也。桂枝加芍藥下太陰無形之邪，三物白散下太陰有形之邪也。四逆散下少陰厥陰無形之邪，承氣湯下諸經(jīng)有形之邪也。其間有輕重之分；下劑之輕者，只用氣分藥；下劑之重者，兼用血分藥。酸苦涌泄，下劑之輕，故芍藥、枳實為輕；咸苦涌泄，下劑之重，故大黃、芒硝為重。

仲景用攻下二字，不專指大便。凡與桂枝湯欲攻其表，此指發(fā)汗言；表解者乃可攻之，指利水言；有熱屬臟者攻之，指清火言也。寒濕在里不可下，指利水言；以有熱故也，當以湯下之，指清火言也。

仲景下劑，只重在湯，故曰醫(yī)以丸藥下之，非其治也。觀陷胸、抵當二丸，仍用水制，是丸復其湯，重兩許，連滓服，則勢力更猛于湯、散劑矣。當知仲景方以銖、兩、分計者，非外感方；丸如桐子大，每服十丸者，不是治外感法。

仲景制方，隨方立禁，使人受其功不蹈其弊也。如用發(fā)表藥，一服汗者停后服。若脈浮緊發(fā)熱汗不出者，不可與桂枝；若脈微弱汗出惡風者，不可服大青龍湯；脈浮發(fā)熱無汗，表不解者，不可與白虎；諸亡血虛家，不可用瓜蒂；病患舊微溏者，不可與梔子；陽明病汗出多者，不可與豬苓；外未解，其熱不潮者，未可與承氣；嘔家不可與建中。皆仲景慎重出之者也。仲景加減有深意。如腹中痛者，少陽加芍藥，少陰加附子，太陰加人參。若心下悸者，少陰加桂枝，少陽加茯苓。若渴者，少陽加栝蔞根、人參，太陰加白術。加減中分陰陽表里如此。故細審仲景方，知隨癥立方之妙；理會仲景加減法，知其用藥取舍之精。

小青龍設或然五癥，加減法內(nèi)即備五方。小柴胡設或然七癥，即具加減七方。要知仲景有主治之方，如麻、桂等方是也；有方外之方，如桂枝湯加附子加大黃輩是也；有方內(nèi)之方，如青龍、真武之有加減法是也。仲景書法中有法，方外有方，何得以三百九十七法、一百一十三方拘之耶？昔岐伯創(chuàng)七方以制病，仲景更窮其病之變幻，而盡其精微。如發(fā)表攻里，乃逐邪大法，而發(fā)表攻里之方，各有大小，如青龍、柴胡、陷胸、承氣是也。夫發(fā)表既有麻黃、桂枝方矣，然有里邪夾表而見者，治表不及里，非法也。而里邪又有夾寒夾熱之不同，故制小青龍以治表熱里寒，制大青龍以治表寒里熱，是表中便兼解里也，不必如壞病之先里后表、先表后里之再計也。然大、小青龍，即麻、桂二方之變，只足以解營衛(wèi)之表，不足以驅(qū)腠理之邪。且邪留腠理之間，半表之往來寒熱雖同，而半里又有夾虛夾實之懸殊。因制小柴胡而防半里之虛，大柴胡以除半里之實，是表中便兼和里也，不必如后人之先攻后補、先補后攻之斟酌也。攻里既有調(diào)胃承氣矣，然里邪在上焦者有夾水夾痰之異，在中焦者有初硬后溏、燥屎定硬之分，非調(diào)胃所能平也。因制小陷胸以清胸膈之痰，大陷胸以下胸膈之水，小承氣以試胃家之矢氣，大承氣以攻腸胃之燥屎，方有分寸，邪氣去而元氣無傷，不致有顧此遺彼、太過不及之患也。按發(fā)表攻里之方，各有緩急之法。如麻黃、大承氣汗下之急劑也，而桂枝則發(fā)表之緩劑。其用桂枝諸法，是緩汗中更有輕重矣。小承氣下之緩劑也，曰少與之令小安，曰微和胃氣，曰不轉矢氣者勿更與之。其調(diào)胃承氣下之尤緩者也，曰少少溫服之，且不用氣分藥，更加甘草。是緩下中亦有差別矣。若夫奇偶之法，諸方既已備見，而更有麻桂各半之偶，有桂枝二麻黃一之奇，是奇偶中之各有淺深也。服桂枝湯已，須更啜熱粥，為復方矣，而更有取小柴胡一升加芒硝之復，是復中又分汗下二法矣。若白散之用復方更異，不利，進熱粥一杯，利不止，進冷粥一杯，是一粥中又寓熱瀉冷補之二法也。

病有虛熱相關，寒熱夾雜，有時藥力所不能到者，仲景或針或灸以治之。自后世針、藥分為兩途，刺者勿藥，藥者勿刺，豈知古人刺、藥相須之理。按岐伯治風厥，表里刺之，飲之以湯。故仲景治太陽中風，服桂枝湯反煩不解者，刺風池、風府，復與桂枝湯而愈。陽明中風，刺之小瘥，如外不解，脈弦浮者，與小柴胡，脈但浮無余癥者與麻黃湯。吾故曰∶仲景治法，悉本《內(nèi)經(jīng)》，先圣后圣，其揆一也。

仲景方備十劑之法；輕可去實，麻黃葛根諸湯是已；宣可決壅，梔豉、瓜蒂二方是已；通可行滯，五苓、十棗之屬是已；泄可去閉，陷胸、承氣、抵當是已；滑可去著，膽導、蜜煎是已；澀可固脫，赤石脂桃花湯是已；補可扶弱，附子、理中丸是已；重可鎮(zhèn)怯，禹余糧、代赭石是已；濕可潤燥，黃連阿膠湯是已；燥可去濕，麻黃連翹赤小豆湯是已；寒能勝熱，白虎、黃連湯是已；熱能制寒，白通、四逆諸湯是已。