《傷寒論綱目》 可下

【綱】仲景曰。脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者。攻之。不令發(fā)汗。屬腑者。不令溲數(shù)。溲數(shù)則大便硬。汗多則熱愈。汗少則便難。脈遲尚未可攻。

【目】朱肱曰。傷寒固有始得病。便變陽盛之癥。須便下之。又有腠理寒。一二日便成少陰病者。須急溫之。陽明里癥者。內(nèi)熱是也。宜下之。傷寒始發(fā)熱。惡寒。今汗后不惡寒。但倍發(fā)熱而躁。始脈浮大。今脈洪實(shí)?；虺良?xì)數(shù)。始惺靜。今狂語。此為胃實(shí)陽盛。再汗即死。須下即愈。更有心胸連臍腹大段疰悶。腹中疼。坐臥不安。冒悶喘急極者。亦不候他癥。便下之。但大便妨悶。

恐尚有表癥者。亦須少少與小承氣湯微解之。不可過多。令大泄也。

失下。則氣血不通。四肢便厥。醫(yī)人不知。反疑是陰厥。進(jìn)熱藥。禍如反掌。不可不察。

問。三陰有可下者乎。三陰大約可溫。然須有積癥方可也。何謂積癥。太陰腹?jié)M時(shí)痛。桂枝加芍藥湯。甚者桂枝加大黃湯。少陰口燥咽干?；蚋?jié)M不大便?；蛳吕骞?。心下痛。皆積癥也。下癥悉具。服湯已更衣者。止后服。不爾。盡劑與之。

王肯堂曰。大法秋宜下。凡可下者。用湯勝丸散。中病便止。不必盡劑也。

【綱】仲景曰。病患煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發(fā)熱者。屬陽明也。脈實(shí)者。宜下之。

與承氣湯。

【目】王好古曰。大承氣。治大實(shí)大滿。滿則胸腹填脹。狀若合瓦。大實(shí)則不大便也。痞滿燥實(shí)四癥俱備。則用之。雜病則進(jìn)退用之。小承氣。治痞實(shí)而微滿。狀若饑人食飽飯。腹中無轉(zhuǎn)失氣。心下痞。大便或通。熱甚。

須可下。宜此方。調(diào)胃承氣。治實(shí)而不滿者。腹如仰瓦。腹中有轉(zhuǎn)失氣。有燥屎。不大便而譫語堅(jiān)實(shí)之癥。以上三法不可瘥。假令調(diào)胃承氣癥。用大承氣下之。則愈后元?dú)獠粡?fù)。以其氣藥犯之也。

大承氣癥。用調(diào)胃承氣下之。則愈后神癡不清。以其無氣藥也。小承氣癥。用芒硝下之。則或利不止。變而成虛矣。又曰。傷寒外癥。全是下癥。而脈反細(xì)不可下者。瀉心湯主之。脈有力者。黃連瀉心湯。無力者。半夏瀉心湯。

鰲按。承氣癥甚多。不全采錄。單有急下之。急攻之字樣者。錄之。蓋以著此字樣者。皆有急當(dāng)攻下之故。其余承氣癥。未盡若是也。

【綱】仲景曰。得病二三日。脈弱。無太陽柴胡癥。煩躁。心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣少少與微和之。令小安。至六日。與承氣湯一升。若不大便。六七日小便少者。雖不能食。但初頭硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。

【目】吳綬曰。經(jīng)言太陽病。發(fā)熱汗出不解。其人蒸蒸熱者。屬胃也。調(diào)胃承氣湯。凡潮熱腹?jié)M者。大柴胡加濃樸。凡陽明病汗多。胃中必燥。大便必硬。硬則譫語。小承氣湯。若譫語脈滑而疾。發(fā)潮熱者。大柴胡湯。凡譫語潮熱不食者。胃中必有燥屎五六枚。小承氣湯。若能食大便硬者。

大承氣湯。

【綱】仲景曰。汗出。譫語者。以有燥屎在胃中。此為風(fēng)也。須下之。過經(jīng)乃可下之。下之若早。語言必亂。表虛里實(shí)故也。下之則愈。宜大承氣湯。

【目】成無己曰。胃實(shí)不大便?；螂y或硬。燥屎悉屬里癥。宜下者多矣。然而有表未解。風(fēng)濕相搏。尤宜先解表已而下之?？梢病Ｈ缃?jīng)言不大便六七日。頭痛有熱者。小便清和。不在表仍在里是也。其癥多見于陽明。蓋胃土萬物所歸。無所復(fù)傳。自太少陽傳入者。眾所共知。而于三陰傳入者。鮮或能識(shí)。若能熟視其微。則三陰有急下之癥多矣。豈非仲景之微意歟。

陶華曰。有宜急下者兩癥。少陰癥口燥咽干。謂之腎汁干。宜急下。陽明癥發(fā)熱汗多。謂之胃汁干。亦宜急下。此所謂急下兩癥也。

汪昂曰。少陰病。得之二三日?？谠镅矢烧摺＜毕轮?。邪入未深。便作口燥。此腎水將干。宜急下以救欲絕之本。少陰病。六七日。腹脹。不大便者。急下之。此少陰邪熱入胃腑也。土勝則水干。宜急下以救腎水。少陰病。自利清水。色純青。心中必痛?？谥性镎?。急下。青為肝色。肝邪乘腎。故下利。陽邪上攻。故口燥。此亦少陰傳入陽明腑病也。厥陰癥。舌卷囊縮。宜急下之。此癥仲景無治法。按舌卷囊縮。有寒極者。宜附子四逆加吳萸。并灸關(guān)元?dú)夂??；蚴[熨法。又有陽明之熱。陷入厥陰經(jīng)。陽明主潤宗筋。宗筋為熱所攻。弗榮而急。引舌與睪丸。故舌卷囊縮。此為熱極。當(dāng)瀉陽以救陰。以上皆大承氣癥也。張兼善曰。胃為水谷之海。四旁有病。皆能傳入胃土。燥則腎水干。故陽明與少陰。皆有急下之癥。癥雖不同。其入腑之理則一。故皆用大承氣。有病循衣摸床撮空者。此胃熱也。錢仲陽小兒直訣云。此肝熱也。亦承氣湯主之。

王肯堂曰。胃家實(shí)不大便。雖三尺之童。亦知可下也。殊不知仲景之法。雖有胃實(shí)癥。若表未解。及有半表者。亦先用桂枝、柴胡以解外。然后視虛實(shí)消息之可也。凡胃家不大便等癥。其或胃實(shí)有表者。必先解表。其或口苦咽干脈浮緊者。宜和解。其或便硬無所苦者。且候之。其或胃實(shí)表解有癥者。急隨癥攻之。其或胃實(shí)表解無癥者。忌攻。大便硬者導(dǎo)之。蓋以陽明病。身汗出。若發(fā)汗。小便自利者。此津液內(nèi)竭。雖硬不可攻之。當(dāng)須自欲大便時(shí)。蜜導(dǎo)之。

鰲按。王氏有癥攻之。無癥忌攻云者。癥即陽明實(shí)癥。如潮熱譫語是也。有此等癥。方可攻。無此等癥。雖不大便。皆由津液不足。當(dāng)須詳審。勿妄攻也。

經(jīng)言過經(jīng)乃可下者。言已過七日。行經(jīng)已盡。此時(shí)陽邪入陰。乃可下也。

【綱】仲景曰。陽明病。下之。心中懊而煩。胃中有燥屎者?？晒ブ?。宜大承氣湯。腹微滿。

初頭硬。后必溏。不可攻之。

【目】李曰。里癥具而脈沉實(shí)者。宜下。若下后熱不退。脈未和者。猶當(dāng)量虛實(shí)再下。若失下。則邪無從出。又或應(yīng)下而反汗之。則津液內(nèi)竭。變?yōu)閯?dòng)悸等癥。

鰲按。腹大滿不通。是胃中燥屎上攻也。故可攻。

【綱】仲景曰。脈滑而數(shù)者。有宿食也。宜大承氣湯。腹?jié)M不減。減不足言。當(dāng)下之。宜大承氣湯。發(fā)汗不解。腹?jié)M痛者。急下之。宜大承氣湯。陽明病。發(fā)熱。汗多者。急下之。宜大承氣湯。

【目】鰲按。數(shù)為在腑。故滑而數(shù)。為有食。為當(dāng)下之癥。二條。腹?jié)M如故。乃下之。雖當(dāng)減而未盡。故更當(dāng)下也。三條。表雖未解而邪甚于里。故當(dāng)急攻。四條。汗多亡陽。又當(dāng)急下以存津液。

【綱】仲景曰。傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表里癥。大便難。身熱者。此為熱也。

急下之。宜大承氣湯。

【目】李曰。傷寒熱氣入臟。流于少陰之經(jīng)。咽焦。口燥渴。腎水干也。熱病熱不已。目睛不和。亦腎水干也。皆急下以救腎水。陽明發(fā)熱汗多?；蛞押共唤狻８?jié)M痛。及譫狂。不大便者。

皆急下以存胃液。傷寒脈弦而遲。弦為寒。遲為臟。脈大而緊。大為陽。緊為寒。俱謂之陽中伏陰。

急下以分陰陽。又下利。旦部脈平。心下硬者。內(nèi)實(shí)也。下利脈遲而滑?；蚋〈蟆０粗礉?。惡食者。皆胃有宿食也。但宿食忌巴豆。只宜用大黃蕩滌。

劉完素曰。下后熱不退。再下之。熱愈盛。脈微。氣虛。力弱。不加以法。則無可生之理。若輟而不下。則邪熱極盛。陰氣極衰。脈息斷絕。必不可救。如此之癥。下亦死。不下亦死。

經(jīng)云。三下而熱不退者死。后人有三四次。至十?dāng)?shù)次而生者。此乃偶中。不可為法。但用解毒湯合涼膈散調(diào)之。庶不失人命。

汗下后熱不退。不問有汗無汗。宜白虎加人參、蒼術(shù)以解之。

陶華曰。凡言急下者。蓋病熱已迫。將有變也。非若他病。尚可稍緩。