《傷寒論綱目》 溫病

【綱】仲景曰。太陽病。發(fā)熱而渴。不惡寒者。為溫病。

【目】李杲曰。冬傷于寒者。冬行秋令也。當寒而溫。火勝而水虧矣。水既已虧。則所勝妄行。

土有余也。所生受病。木不足也。所不勝者侮之?；鹛^也。火土合德。濕熱相助。故為溫病。使民腠理開泄。少陰不藏。惟房室勞傷辛苦之人得之。若此者。皆為溫病。所以不病于冬而病于春者。以寒水居卯之分。方得其權(quán)。大寒之令。復(fù)行于春。腠理開泄。少陰不藏。房窒勞傷辛苦之人。陽氣泄于外。腎水虧于內(nèi)。

當春之月。時強木長。無以滋生化之源。故為溫病耳。故君子周密于冬。少陰得藏于內(nèi)。腠理以閉拒之。雖有大風(fēng)苛毒。莫之能害。何溫病之有。人肖天地而生。冬時陽氣俱伏于地之下。人之陽氣。

俱藏于腎之中。人能不擾乎腎。則六陽安靜于內(nèi)。內(nèi)既得安。邪無自入矣。此傷寒之源。非天傷人。

乃人自傷也。傷于寒者。皆為病熱。為傷寒乃熱病之總稱。故曰。傷寒為熱邪。明矣。六陰用事于冬。陽氣在內(nèi)。周密閉藏可矣。反勞動之而泄于外。時熱已傷于水矣。至春之時。木當發(fā)生。氣已外泄。

孰為鼓舞。腎水內(nèi)竭。孰為滋養(yǎng)。此兩者同為生化之源。源既已絕。水何賴以生乎。身之所存者。

獨無熱也。時強木長。故為溫病矣。

王履曰。有病因。有病名。有病形。辨其因。正其名。察其形。三者俱當。庶可以言治。吾試即傷寒溫病熱病而說之。如傷寒。以病因而為病名者也。溫病熱病。以天時與病形而為病名者也。

二者皆起于感寒。或者通以傷寒稱之。通以傷寒稱者。原其因之同耳。用藥則不可一例施也。夫感寒于冬。即發(fā)于寒冷之時。而寒邪在表。閉其腠理。故非辛甘溫之劑。不足以散之。此仲景桂枝麻黃等湯所必用也。溫病熱病。后發(fā)于暄熱之時。怫熱自內(nèi)達外。郁其腠理。無寒在表。故非辛涼或苦寒或酸苦之劑。不足以解之。此后人所制雙解散、大黃湯、千金湯、防風(fēng)通圣散之類。兼治內(nèi)外者之所可用也。夫即病之傷寒。有惡風(fēng)惡寒之癥者。風(fēng)寒在表。而表氣受傷故也。后發(fā)之溫病熱病。

有惡風(fēng)惡寒之癥者。重有風(fēng)寒新中。而表氣亦受傷故也。若無新中之風(fēng)寒。則無惡風(fēng)惡寒之癥。

故仲景曰。太陽病。發(fā)熱而渴。不惡寒者。為溫病。溫病如此。則知熱病亦如此。是則不渴而惡寒者。非溫?zé)岵∫印Ｈ换蛴胁灰蛐轮酗L(fēng)寒。亦見惡風(fēng)惡寒之癥者。蓋病患表氣本虛。熱達于表。又重傷表氣。故不禁風(fēng)寒。非傷寒惡風(fēng)惡寒也。但衛(wèi)虛則惡風(fēng)。營虛則惡寒耳。且溫病熱病。亦有先見表癥而后傳里者。蓋怫熱自內(nèi)達外。熱郁腠理。不得外泄。遂復(fù)還里而成可攻之癥。非如傷寒從表而始也?；蛘卟晃虼死怼Ｄ擞诖合臏?zé)岵《蟾【o之脈。殊不知緊為寒脈。有寒邪則見之。無寒邪則不見也。其溫?zé)岵』蛞娒}緊。乃重感不正之暴寒。與內(nèi)傷過度之冷食也。豈其本然哉。又或不識脈形。但見弦便呼為緊。斷為寒而妄治。蓋脈之盛而有力者。每每兼弦。豈可錯認為緊而斷為寒。夫溫病熱病之脈。多在肌肉之分而不甚浮。且右手反盛于左手者。良由怫熱在內(nèi)也。或左手盛或浮者。必有重感之風(fēng)寒。否則非溫病熱病。是暴感風(fēng)寒之病耳。凡溫病熱病。若無重感。表癥雖間見。而里病為多。故少有不渴者。當治里熱為主。而兼解表。亦有治里而表自解者。每見醫(yī)治溫?zé)岵?。雖誤攻其里。亦無大害。誤發(fā)其表。變不可言。此足明其熱之自內(nèi)達外矣。

間有誤攻里而致大害者。乃春夏暴寒所中之疫癥。純在表未入于里者。不可與溫?zé)岵⊥?。夫惟世以溫?zé)岫??；旆Q傷寒。故每執(zhí)寒字以求浮緊之脈。用溫?zé)嶂帯Ｈ舸苏咭蛎麃y實。戕人之生。名其可不定乎。又方書多言四時傷寒。夫秋冬之傷寒。真?zhèn)?。春夏之傷寒。寒疫也。與溫病熱病。

自是兩涂。豈可同治。雖然。傷寒與溫?zé)岵?。其攻里之法。若果是以寒除熱。固不必求異。其發(fā)表之法。斷不可不異也。況傷寒之直傷陰經(jīng)。與太陽雖傷。不及郁熱。即傷陰經(jīng)與寒癥。而當溫者。又與寒熱病大不同。其可妄治乎。乃知一不知二。謂仲景發(fā)表藥今不可用。攻里藥乃可用。嗚呼。其可用不可用之理。果何在哉。若能辨其因。正其名。察其形。治法有不當者乎。彼時行不正之氣所作。

及重感異氣而變者。則又當觀其何時何氣。參酌傷寒溫?zé)岵≈?。損益而治之。尤不可例以仲景即病傷寒藥通治也。

張云岐曰。傷寒汗下不愈而過經(jīng)。其癥尚在而不除者。亦溫病也。經(jīng)曰。溫病之脈行在里經(jīng)。

不知何經(jīng)之動。隨其經(jīng)之所在而取之。如太陽病汗下后過經(jīng)不愈。診得尺寸俱浮者。太陽溫病也。

如身熱目疼汗下后過經(jīng)不愈。診得尺寸俱大者。陽明溫病也。如胸脅痛汗下后過經(jīng)不愈。診得尺寸俱弦者。少陽溫病也。如腹?jié)M嗌干過經(jīng)不愈。診得尺寸俱沉細者。太陰溫病也。如口燥舌干而渴過經(jīng)不愈。診得尺寸俱沉者。少陰溫病也。如煩滿囊縮過經(jīng)不愈。診得尺寸俱微緩者。厥陰溫病也。隨其經(jīng)取之。隨其癥治之。如發(fā)斑。乃溫毒也。

龐安常曰。溫與熱有輕重之分。故仲景云。若遇溫氣。則為溫病。更遇溫?zé)?。則為溫毒。熱比溫為尤重也。若但冬傷于寒。至春而發(fā)。不感異氣。名曰溫病。此病之稍輕者也。溫病未已。更遇溫氣。變?yōu)闇夭?。亦可名曰溫病。此病之稍重者也。傷寒例以再遇溫氣。名曰溫疫。又有不?yīng)冬月傷寒至春為溫病者。此特感春溫之氣?？擅淮簻亍Ｈ缍畟?。秋之傷濕。夏之傷暑相同也。以此觀之。是春之病溫有三種。有冬傷于寒。至春發(fā)為溫病者。有溫病未已。更遇溫氣而為溫病。與重感溫氣。相雜而為溫病者。有不因冬傷于寒。不因更遇溫氣。只于春時感春溫之氣而病者。若此三者。皆可名為溫病。不必各立名色。只要知其病源之所以不同也。

李曰。溫病者。春分后。有太陽病。發(fā)熱咳嗽。身痛口渴。不惡寒。其脈弦數(shù)不緊。右手反盛于左手。怫熱在內(nèi)故也?；蛏⒅T經(jīng)。各隨其經(jīng)取之。熱病即與溫病同。但發(fā)在夏至后。脈洪數(shù)。

熱渴更甚耳。雖因冬時受寒。伏于肌骨。然人身隨天氣化。春分則寒變?yōu)闇?。夏至則寒變?yōu)闊?。所以傷寒惡寒而不渴。溫?zé)岵粣汉?。不惡寒則病非外來?？蕜t自內(nèi)達表。熱郁腠理。不得外泄。

乃復(fù)還里。終是里多表少。間有惡寒者。乃冒非時暴寒?；驕?zé)釋l(fā)。又受暴寒。非冬癥之甚也。

當治熱為主。而解肌次之。亦有專治里而表自解者。誤下猶可。誤汗則變?yōu)閲I噦狂斑而死。蓋溫?zé)嵩诮?jīng)而不在表。安可例用汗法。惟兼暴寒者。乃可表里雙解。亦不可用冬時辛熱之藥。春溫表癥。天溫。升麻葛根湯。

天寒。柴胡桂枝湯。太陽合少陽。升麻葛根湯合小柴胡湯。半表里。小柴胡湯。里癥。大柴胡湯。重者。一時表里俱發(fā)。防風(fēng)通圣散。表里俱熱。大便利者。柴苓湯加山梔、木通。虛煩。竹葉石膏湯。變雜癥者。治同傷寒。夏熱表癥。太陽。九味羌活湯。汗后煩渴。脈洪大。背惡寒者。白虎加人參湯。益元散。里癥。

大柴胡湯。重者。一時表里盛發(fā)。雙解散。熱病脈細無力。

足冷已得汗而躁甚者。此陰脈之極也。必死。又有冬溫者。冬有非時之暖。名曰冬溫。與春秋暴寒暴溫?？傊^之時行氣。與傷寒相似。但脈不浮耳。治法大同。春溫表癥。葳蕤湯、九味羌活湯。入里加大黃。重者。雙解散。輕者。加減調(diào)中湯治之。

趙獻可曰。夫傷寒二字。蓋冬時嚴寒而成殺厲之氣。觸冒之而實時病者。名正傷寒。不即發(fā)者。

寒毒藏于肌膚。至春變?yōu)闇夭?。至夏變?yōu)闊岵?。熱病即暑病。熱極似重于溫也。然為溫。即不得復(fù)言寒。不惡寒而渴者是也。此仲景之文也。麻黃桂枝為即病之傷寒設(shè)。無與溫?zé)?。受病之源雖同。

所發(fā)之時則異。仲景必別有方治。皆已遺失。是以至今未明。劉守真謂欲用麻黃、桂枝。必加涼藥于其中。以免發(fā)黃。張子和六神通解散。以石膏寒藥中加麻黃、蒼術(shù)。皆非也。蓋麻桂辛熱。冬月所宜。不宜用于春夏。陶氏欲以九味羌活湯。謂一方可代三方。亦非也。羌活湯。易老所制。乃治感四時不正之氣。如春宜溫而反寒。夏宜熱而反溫。秋宜涼而反熱。冬宜寒而反溫。又有春夏秋三時為暴寒所折。雖有惡寒發(fā)熱之癥。不若冬時肅殺之氣為甚。故不必麻黃散寒。惟用辛涼通內(nèi)外而解之。況此方須按六經(jīng)加減法。不可全用也。不若逍遙散為尤妙。真可一方代三方也。且余有一法。

請申之。經(jīng)曰。不惡寒而渴者。為溫病。不惡寒。則知表無寒邪。曰渴。則知腎水干枯。蓋其人素有火。冬時冒寒。雖傷而不甚。惟有火在。內(nèi)寒亦不能深入。所以不即發(fā)。而寒氣藏伏于肌膚。

自冬至三四月之久。火為寒郁。于中亦久。將腎水熬煎枯竭。至此時強木旺。無以滋潤發(fā)生。故發(fā)熱而渴。非有所感冒也。海藏謂新邪換出舊邪。非也。若復(fù)有所感。表又當惡寒矣。余以六味料滋其水。以柴胡辛涼舒其木。治人皆隨手而應(yīng)。余又因此推展之。凡冬時傷寒者。亦是郁火癥。若其人無火。則為直中矣。惟其有火。故由皮毛而肌肉。而臟腑。今人皆曰寒邪傳里。寒變?yōu)闊?。既曰寒邪?/p>

何故入內(nèi)而反為熱。又何為而能熱耶。不知即是本身中之火。為寒所郁而不得泄。日久則純熱而無寒矣。所以用三黃解毒。解其火也。升麻葛根。即火郁發(fā)之也。三承氣。即土郁奪之也。小柴胡。則木郁達之也。此理甚簡而易。只多了傳經(jīng)六經(jīng)諸語支離。凡雜病有發(fā)熱者。皆有頭疼項強。目痛鼻干。脅痛口苦等癥。何必拘為傷寒。局傷寒方以治之耶。余于冬月正傷寒。獨麻桂二方作寒郁治。其余不惡寒者俱作郁火治。此不佞之創(chuàng)論也。聞?wù)呓择斎煌律唷?/p>

及閱虞天民正傳云。有至人傳曰。傳經(jīng)傷寒是郁病。

余竊喜以為先得我心。又考內(nèi)經(jīng)云。人傷于寒而傳為熱。何也。寒氣外凝內(nèi)郁之理。腠理堅致。

元府秘密。則氣不宣通。濕氣內(nèi)結(jié)。中外相薄。寒盛熱生。故人傷于寒。轉(zhuǎn)而為熱。汗之則愈。

則外凝內(nèi)郁之理可知。觀此而余以傷寒為郁火者。不為無據(jù)。故特著此郁論一篇。

柯琴曰。溫病內(nèi)外皆熱。所以別于中風(fēng)傷寒之惡寒發(fā)熱也。此條不是發(fā)明內(nèi)經(jīng)冬傷于寒春必病溫之義。乃概言太陽溫病之癥如此。若以春溫釋之。失仲景之旨矣。夫太陽一經(jīng)。四時俱能受病。

不必于冬。人人溫病。不必因于傷寒。且四時俱能溫病。不必于春。推而廣之。則六經(jīng)俱有溫病。

非獨太陽一經(jīng)也。

鰲按。諸家都以溫病為春溫。獨柯氏謂概言太陽溫病之癥。夫以本條言之。首冠太陽病三字。

其為太陽之癥。固無疑矣。然春溫之病。亦多有發(fā)于太陽者。故俱存其說。學(xué)人神而明之。變而通之可也。

趙氏醫(yī)貫一書。語多偏僻。惟溫病論中火郁一篇。頗為有旨。然其詆守真子和節(jié)庵三家。仍不免偏執(zhí)。且其以六味加柴胡。謂為治溫妙法。尤屬大謬。若以此治溫病。恐十斃六七。余取其火郁之說。又恐人誤認其語之皆是。故特表之于此。