《傷寒溯源集》 濕病證治第九

太陽病。關(guān)節(jié)疼痛而煩。脈沉而細者。此名濕痹之候。其人小便不利。大便反快。但當利其小便。

夫濕者。六氣之一也。然一氣之中。猶有別焉。霧露之氣。為升于地之輕清而上騰者。故為濕中之清。傷人皆中于上。

雨雪泥水之濕。為著于地之重濁而在下者。為濕中之濁。傷人皆中于下。經(jīng)云。清邪中上。濁邪中下。

所以金匱要略云。濕傷于下。霧傷于上。霧傷皮腠。濕流關(guān)節(jié)也。亦稱太陽病者。以風寒暑濕之邪。皆由衛(wèi)氣不密。其氣得從皮毛而入。以營衛(wèi)皆屬太陽故也。關(guān)節(jié)。筋骨肢節(jié)之間也。凡濕邪中人。必流注于肢節(jié)而煩疼腫痛。故素問陰陽應象論。所謂地之濕氣。感則害人皮肉筋骨者是也。以雨露水濕之氣。

因衛(wèi)陽不能外固。由太陽而流入于關(guān)節(jié)筋骨之間。致肢節(jié)疼痛而煩擾不寧。其脈沉而細者。此名濕痹。然何以辨之。譬之寒傷營證。雖亦身疼腰痛。骨節(jié)疼痛。而其脈則浮緊。病之脈沉細。而癥則發(fā)熱頸項強急?？卩浞磸垺癫∶}亦沉細而骨節(jié)煩疼。癥異則脈同。癥同則脈異。所以為不同也。沉細者。

寒濕流于皮肉筋脈之間。血凝氣滯。營衛(wèi)不快于流行。故脈細而疼痛也。濕痹之候。寒濕內(nèi)淫。則三焦不能施化。氣化不得流行。其人小便不利。是以水谷不能泌別。濕氣流溢于大腸。故大便不得燥結(jié)而反快也。若此者。不必以燥濕為治。其濕氣淫溢。非燥濕之所能勝。故但當利其小便。因燥濕之所去者少。滲利之所去者多。故小便利。則水谷分而濕淫去矣。此條蓋論雨雪泥水地氣之濕。乃濕中之濁者。

故曰但當利其小便。若霧露之清邪。即當以微似汗解之矣。然利小便句。當審察其脈證機宜。未可泛然以淡滲為治也。脈既沉細。關(guān)節(jié)已疼。而小便不利。則陰寒可知。自當以寒濕為治。責之下焦無火。

膀胱之氣化不行。則五苓散。及甘草附子湯之類。當意在言表。

濕家之為病。一身盡疼。發(fā)熱。身色如似熏黃。

此亦論兩水地氣之濕也。一身盡疼。即前濕流關(guān)節(jié)之義。前云脈沉而細。明是寒濕之邪。此雖無脈象。

而云發(fā)熱。則邪猶在經(jīng)。身色如熏黃。是濕已入里。脾受濕傷。而中央土色已現(xiàn)于外。濕邪充塞浸灌于表里肌肉肢節(jié)之間。所以一身盡疼而身色如熏黃也。熏黃者。如煙熏之狀。黃中帶黑而不明潤也。蓋黃家有陰陽之別。陽黃明潤。

陰黃則黑暗而無光澤。素問五臟生成篇云。黃如蟹腹者生。黃如枳實者死。如陽明篇傷寒發(fā)黃。身如橘子色者。而用茵陳蒿湯下之。及身黃發(fā)熱而以梔子柏皮湯。以至麻黃連軺赤小豆湯者。皆以瘀熱在里。

小便不利。濕熱停蓄所致。悉屬陽黃。此證一身盡疼。已屬寒濕之邪。流于關(guān)節(jié)而身色如似熏黃。即陰黃之屬也。外雖發(fā)熱。尚為太陽在表之邪。其發(fā)現(xiàn)之色。則由內(nèi)達外。既如煙熏?；虍斢诤疂裰星笾?。

未可知也。但必詳審其脈證而施治耳。仲景所以不立治法者。蓋欲人于陰陽寒熱中求之耳。未有一定可擬之法也。設(shè)一立治法。即膠于一偏?？趾笕藞?zhí)著其說而不能圓通變化耳。

濕家病。身上疼痛。發(fā)熱面黃而喘。頭痛鼻塞而煩。其脈大。自能飲食。腹中和。無病。病在頭中寒濕。故鼻塞內(nèi)藥鼻中則愈。

成注每不能闡發(fā)仲景深義。遂為后世所譏。惟此條注釋。頗得原文精義。但尚嫌其語焉不詳。多所缺失。今即因其意而申之云。此蓋言霧露所感之濕。所謂清邪中上者是也。既稱濕家而不云關(guān)節(jié)疼痛。

又不言一身盡疼痛。更不言骨節(jié)煩疼掣痛。但曰身上疼痛。身上者。身之上也。邪在上焦。是濕未流于關(guān)節(jié)。而外客于身上之肌表也。不云發(fā)熱身似熏黃。但曰發(fā)熱面黃而喘。是濕未入里而色但現(xiàn)于頭面也。

喘者。肺主皮毛。開竅于鼻。濕襲皮毛。內(nèi)壅肺氣。所以鼻塞而喘。非胸腹脹滿而喘也。若寒濕在里。

則屬陰邪。無頭痛發(fā)熱之見癥。脈當沉細。此則發(fā)熱頭痛。鼻塞而煩。是邪氣但在上焦。毫不犯里。

故其脈大而自能飲食。腹中和而身軀臟腑無病也。其病但因頭中寒濕故鼻塞也。

病淺不必探求。毋庸制劑。但當以辛香開發(fā)之藥。納之鼻中。以宣泄頭中之寒濕則愈。朱奉議及王氏準繩。

俱用瓜蒂散。

濕家。其人但頭汗出。背強。欲得被覆向火。若下之早。則噦胸滿小便不利。舌上如苔者。以丹田有熱。胸中有寒?？视盟荒茱?。則口燥煩也。

此言霧露寒濕之邪中人也。太陽之經(jīng)脈。挾背脊而行于兩旁。寒濕中之。故背強。寒邪在表。所以欲得被覆而向火也。寒濕之邪。留著于太陽之經(jīng)。陽氣不得流行。以頭為諸陽之會。諸陰絡(luò)不能至頭。皆劑頸而還。

陽氣不行。獨聚于頭。故其人但頭汗出。所謂清邪中上也。當表邪未解之時。若早下之。則寒濕之邪。乘下后之虛。

內(nèi)陷入胃。胃氣傷敗而噦。噦者。俗所謂冷呃是也。噦而胸滿。小便不利者。寒濕在中。胃氣不行。三焦不運。

上焦之氣不降。則濁氣郁塞而胸滿。下焦之清陽不升。則氣化不行而小便不利也。舌上如苔者。若熱邪入胃。

則舌上或黃或黑?；蛎⒋??；蚋捎?。或燥裂。皆苔也。此云如苔乃濕滑而色白似苔非苔也。然何以致此。因寒濕之邪。陷入于里而在胸膈。命門之真陽。不得上升而在下焦。上下不通。故曰丹田有熱。胸中有寒。下焦之真火。

既不得上達。即所謂清陽不升。是下焦無蒸騰之用。氣液不得上騰而為涕唾。故渴。又以寒濕在胸。道路阻絕。

故雖欲得水而不能飲。則口燥而煩渴也。仲景雖不立治法。然以理推之。邪在太陽之表。則當汗解。頭汗既出。

不當用麻黃。胸中之寒邪當去。下焦之氣化當行。于法當溫。則下文之桂枝附子湯。甘草附子湯。即其治也。前人擬陷胸湯?？址瞧渲巍＜次遘呱⒗碇袦?。雖近于理。猶未盡善。何也。以但能溫中而不能解外。故必以用桂枝者為妥也。

濕家下之。額上汗出。微喘。小便利者死。若下利不止者亦死。

治濕但有汗法。及利小便法而無下法。上文因寒邪在表。下早即有噦而胸滿。小便不利之變。然為寒濕所中。陽氣已傷而誤下之。必致亡陽變逆而死矣。夫濕邪在表。本宜于汗。若誤下之。致虛陽欲亡而上奔。額上汗出而喘。乃孤陽絕于上也。濕邪在里。唯恐其小便不利。下后而小便反利。及下利不止者。腎主二陰之竅而不攝。是真陽脫于下也。上絕下脫。故皆為死證也。

病者一身盡疼。發(fā)熱。日晡所劇者。此名風濕。此病傷于汗出當風?；蚓脗±渌乱?。

一身盡疼者。濕流關(guān)節(jié)也。發(fā)熱者。風邪在表也。日晡所。陽明氣旺之時也。風為陽邪。濕為淫氣。

風濕之邪。留著于肌肉關(guān)節(jié)之間。陰陽應象論所謂濕傷肉者是也。以陽明專主肌肉。故至陽明氣旺之時而劇也。

風濕兩傷。故曰此名風濕。然此病因何得之。皆傷于汗出當風故也。蓋汗欲出則陽氣已動。腠理已開。

陰液已出矣。汗出當風。則風乘腠理之開而入矣。風邪既入。汗不得出。以離經(jīng)之汗液。既不得外出皮毛。

又不能內(nèi)返經(jīng)絡(luò)。留于腠理肌肉之中而為濕矣。雖非泥水雨雪之濕。亦非霧露嵐瘴之比。乃人身汗液之濕也。

濕雖不同。而其為病則大同小異。與他濕同然也。所以濕流于關(guān)節(jié)肌肉而身疼。風入皮膚腠理而發(fā)熱也。

其或暑汗當出之時。久傷于取冷太過。使欲出之汗。不得外泄。留著于肌肉腠理之所致。與汗出當風。

無以異也。此處雖無治法。然仲景于金匱要略此文之下。即有麻黃杏仁薏苡甘草湯。溫服取汗之法。

即其治也。

問曰。風濕相搏。一身盡疼痛。法當汗出而解。值天陰雨不止。醫(yī)云。此可發(fā)汗。汗之不愈者。何也。答曰。發(fā)其汗。汗大出者。但風氣去。濕氣在。是故不愈也。若治風濕者。發(fā)其汗。但微微似欲汗出者。風濕俱去也。

此又設(shè)為問答。以明風濕兼治之法也。風濕相搏。謂風濕兩相搏聚。而使一身盡疼也。天陰雨不止。

言又值濕氣盛行之時也。汗大出而濕氣尚在者。以風乃無形之邪。外襲皮毛。故隨汗可去。濕乃重濁之氣。

淫著于肌肉。流滯于關(guān)節(jié)之間。不能隨迅發(fā)之大汗而驟出。故大汗則風氣去而濕氣在也。若治風濕之法。

固當發(fā)其汗矣。然服藥之后。但令其熱氣從內(nèi)達外。如蒸蒸發(fā)熱之狀。使微微似欲汗出。氣蒸膚潤。久令如此。則風濕留著之邪。漸出而俱去矣。治法如此。方得盡去。不然。則風去而濕仍在矣。

傷寒發(fā)汗已。身目為黃。所以然者。以寒濕在里不解故也。以為不可下也。于寒濕中求之。

此條本在太陽篇中傷寒條下。因濕病又為六氣之一。非傷寒所得而該。故留此一條于傷寒例中。以為標目。使后之臨證者。遇傷寒而有寒濕之兼證者。當另于寒濕門中求其治法可也。今附于此。以便學人之尋求追討焉。以下二條。王叔和亦編入傷寒條內(nèi)。及觀金匱要略。則此二條。仍在濕三癥篇中。故亦移入于此。萃成寒濕一門。倘傷寒有此兼癥。當于此中尋求治法。即仲景所謂于寒濕中求之是也。

此言見證雖屬傷寒。頭痛發(fā)熱。惡風無汗。法當汗解。而以麻黃湯發(fā)其汗。至發(fā)汗以后。邪氣不解而身目又為之發(fā)黃。

何也。究其所以然者。不但有在表之邪。蓋因寒邪與濕氣。摶結(jié)在里而不解故也。然寒濕之邪。非陽明瘀熱發(fā)黃。及身黃如橘子色者?？膳c茵陳蒿湯下之可比。陰寒本無下法。所以此證為不可下也。故當于濕病一門之寒濕中求之。即下文桂枝附子湯。及去桂枝加白術(shù)湯。與甘草附子湯者是也。尚論謂即麻黃連翹赤小豆湯。茵陳蒿湯。梔子柏皮湯三法。誤矣。此條不言傷寒之脈證。但云發(fā)汗已。身目為黃。若此。何以知為寒濕在里乎。不知陽明篇中。濕熱郁蒸之發(fā)黃。一則曰發(fā)熱汗出者。此為熱越不能發(fā)黃。但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利。

渴飲水漿者。此為瘀熱在里。身必發(fā)黃。而以茵陳蒿湯下之。又曰陽明病。面合赤色。不可攻之。必發(fā)身黃。小便不利也。又云陽明病。無汗小便不利。心中懊。身必發(fā)黃。又云陽明病。被火。額上微汗出。小便不利者。必發(fā)黃。

又云傷寒瘀熱在里。身必發(fā)黃。麻黃連翹赤小豆湯主之。傷汗七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。傷寒身黃發(fā)熱者。梔子柏皮湯主之。此條不言發(fā)熱。亦不言小便不利。不言被火。并不言頭汗。則非瘀熱可知。但以傷寒無汗而發(fā)之。得汗后。亦可謂熱邪發(fā)越。亦不能發(fā)黃矣。乃至身目為黃。蓋因其證本屬傷寒而汗不能解。是以知寒不在表而在里矣。然非濕不能發(fā)黃。故又知寒濕在里也。寒濕之治。不應混列于傷寒篇中。

故當于寒濕癥中求之耳。仲景之文。雖似不言其證治。而細揣其義。不啻耳提面命矣。學人果能尋繹其文。則領(lǐng)會其不言之教亦多矣。故自序云。若能尋余所集。思過半矣。

傷寒八九日。風濕相搏。身體煩疼。不能自轉(zhuǎn)側(cè)。不嘔不渴。脈浮虛而澀者。桂枝附子湯主之。

此條既云傷寒。又曰風濕相搏。當是風寒并感。應入太陽下編。不應置之太陽中篇。因本是濕邪兼癥。故移入濕證條中。匯集一門。以便查核。大凡中風傷寒之邪。至八九日。設(shè)不傳入他經(jīng)。亦必入里而不在表矣。夫寒為陰邪。在表則當體痛。風為陽邪。熱郁則必發(fā)煩。至八九日之久。煩則或有。體痛者絕少矣。此證雖屬傷寒。因又有濕邪搏聚。濕亦陰邪。流于關(guān)節(jié)。

所以身體煩疼。而身重不能轉(zhuǎn)側(cè)也。不嘔不渴。邪不在胃。未入于里也。脈浮虛而澀者。浮則為風。浮則按之無力。即所謂浮則為虛也。寒邪在營。血脈不得流利則澀。濕流關(guān)節(jié)。氣血不快于流行亦澀。正風寒濕三氣所著之脈。名為濕痹者是也。法當兼治。故以桂枝附子湯主之。

若其人大便硬。小便自利者。去桂枝加白術(shù)湯主之。

濕在里則小便不利。大便反快。大便硬則濕不在里。小便利則濕氣已去。不須汗泄。故去桂枝。想風濕之后。

寒濕之余氣未盡。身體尚疼。轉(zhuǎn)側(cè)未便。故仍用去桂枝之白術(shù)附子湯也。

桂枝附子湯方

桂枝（四兩）附子（二枚）生姜（三兩）甘草（二兩）大棗（十二枚）上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。

風邪非桂枝不能汗解。寒邪非附子不足以溫經(jīng)。非生姜亦不能宣散。甘草大棗。緩姜附之性。助桂枝而行津液也。

此方乃太陽上編誤下之后。脈促胸滿微惡寒之桂枝去芍藥湯而加附子。非汗后遂漏不止之桂枝加附子湯也。

桂枝附子湯乃去芍藥者。故另立一名而無加字。桂枝加附子湯乃不去芍藥者。即于桂枝全湯中加入。故多一加字。若不去芍藥之酸收。即為傷寒無汗之禁劑矣。然既曰傷寒而不用麻黃湯。獨取桂枝者。非但用之以解散衛(wèi)分風邪。因其見證皆屬陰寒。陽氣已弱。脈已浮虛。不宜大汗。若大汗之。非惟犯上文汗大出者。但風氣去濕氣在之戒。

具有亡陽之禍。故用桂枝附子湯。但令微微似欲汗出。則風濕皆去。不必用術(shù)燥濕也。觀仲景立法處方無不各有深意。如太陰發(fā)汗而用桂枝湯。厥陰攻表亦用桂枝湯。其義自見。即使少陰之用麻黃。亦必與附子同用者。陰經(jīng)皆以陽氣為重故也。又如金匱所載云。濕家身煩疼?？膳c麻加術(shù)湯發(fā)其汗為宜。慎不可以火攻之一節(jié)。因承上文身疼發(fā)熱。面黃而喘。頭痛鼻塞。煩而脈大。無陰寒之癥。故不用附子而忌火攻。既見頭痛發(fā)熱邪。在陽經(jīng)。況有濕氣而身體煩疼。自宜發(fā)汗。故用麻黃全湯。更加術(shù)以燥濕也。又金匱濕病條中。更有風濕脈浮。身重汗出惡風者。

不用桂枝湯加減。而用防己黃湯主之者。以脈浮汗出惡風。似乎風邪在表。應用桂枝。而仲景又偵知其衛(wèi)氣已虛。

皮膚不密。毛孔不閉。所以汗出惡風。乃濕家之表虛者。故用防己利水。以黃固表。白術(shù)甘草燥濕補中而已。

皆因其表氣已虛。衛(wèi)陽不固。并微似汗之桂枝。亦不輕用矣。非用意淵深。而能制方若是邪。

去桂枝加白術(shù)湯。即術(shù)附湯。

桂枝附子去桂枝加白術(shù)湯者。即于桂枝附子湯方內(nèi)。去桂枝。加術(shù)三兩。余根據(jù)前法。

去桂枝加白術(shù)湯者。即術(shù)附湯也。因承上文桂枝附子湯加減。故云去桂枝加白術(shù)湯也。古方術(shù)上無白字。故稱術(shù)附湯。成氏不曉。誤附于太陽上編遂漏不止之桂枝加附子湯后。前既無仲景原文。方法后但虛懸此方。殊無著落用處。致方氏無從查考。遂謂加減舊缺。有補出之說。喻氏僅采取方氏條辨作尚論篇。故亦不能分辨。方中用附子二枚。古之附子。乃山野所生?；蛐∮诮裰N蒔者。亦未可為定法。恐是后人傳寫之誤。以愚意度之。當以應用之分兩為度。桂枝四兩。即宋之一兩八分。元則較重于宋。今更重矣。生姜三兩。即宋之八錢。附子若用一枚。

約重一兩二三錢。炮過可得干者三錢半。若分三次服。亦不為過。前人有古方不可治今病之說。皆不知古今斤兩不同故也。

風濕相搏。骨節(jié)煩疼掣痛。不得屈伸。近之則痛劇。汗出短氣。小便不利。惡風不欲去衣。或微腫者。甘草附子湯主之。

風濕相搏。與前文同義。掣痛者。謂筋骨肢節(jié)抽掣疼痛也。不得屈伸。寒濕之邪。流著于筋骨肢節(jié)之間。

故拘攣不得屈伸也。近之則痛劇者。即煩疼之甚也。疼而煩甚。人近之則聲步皆畏。如動觸之而其痛愈劇也。汗出。

即中風汗自出也。短氣。邪在胸膈而氣不得伸也。小便不利。寒濕在中。清濁不得升降。下焦真陽之氣化不行也。

惡風不欲去衣。風邪在表也?；蛭⒛[者。濕淫肌肉。經(jīng)所謂濕傷肉也。風邪寒濕搏聚而不散。故以甘草附子湯主之。

甘草附子湯方

甘草（二兩）附子（二枚去皮）白術(shù)（二兩）桂枝（四兩）上四味。以水六升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。得微汗則解。能食。汗出復煩者。服五合。恐一升多者。服六七合為妙。

風邪在表。故汗出惡風而不欲去衣。非桂枝不足以汗解衛(wèi)邪。濕淫在經(jīng)。非術(shù)不足以助土燥濕。因寒濕流于關(guān)節(jié)。

致骨節(jié)煩疼掣痛而不得屈伸。下焦無火。氣化不行而小便不利。故用附子以溫經(jīng)散寒。則陽回氣暖而筋脈和同。

東風解凍而水泉流動矣。經(jīng)云。陽氣者。精則養(yǎng)神。柔則養(yǎng)筋。筋柔則無掣痛不得屈伸之患矣。甘草所以緩陰氣之急。且為桂枝湯中本有之物。因湯中之芍藥。能收斂助陰。故去之耳。雖名之曰甘草附子湯。實用桂枝去芍藥湯。

以汗解風邪。增入附子白術(shù)。以驅(qū)寒燥濕也。