《皮膚性病學(xué)》 第一節(jié)　紅斑狼瘡（Lupus erythematosus LE）

主要發(fā)生于中青年女性，可分為盤狀紅斑狼瘡（Discoid Lupuserythematosis DLE）, 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemicLupus erythematosus SLE）, 和亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacute cutaneous Lupus erythematosus SCLE）.

紅斑狼瘡分類

一、盤狀紅斑狼瘡

（一）限局型

（二）播散型

二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

三、亞急性皮膚型紅斑狼瘡

四、特殊型

（一）深在型

（二）肥厚型

（三）不全型、急性限局性浮腫型

（四）凍瘡型

【病因】

本病是一種以各種反應(yīng)異常為特征的疾病，至于這些免疫反應(yīng)常是如何造成的，尚有待研究，可能與下列因素有關(guān)。

（一）遺傳因素：SLE往往有同一家族中發(fā)病較高，文獻(xiàn)報(bào)告中有連續(xù)三代患盤狀紅斑狼瘡的患者。HLA分型研究證明，SLE患者HLA－B8的33％（正常對(duì)照為10％）、HLA－BW16占40％（正常對(duì)照為10％），這些都提示SLE的發(fā)病與遺傳因素存在著一定聯(lián)系。

（二）感染：有人認(rèn)為SLE 的發(fā)病與某些病毒，持續(xù)而緩慢的感染有關(guān)。從患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞漿，血管內(nèi)皮細(xì)胞，皮膚損害中者可以發(fā)現(xiàn)類似包涵體的物質(zhì)。亦有報(bào)告和結(jié)核菌、鏈球菌感染有關(guān)。

（三）藥物：本病發(fā)病與藥物有關(guān)可以分類兩種情況：一類是誘發(fā)SLE癥狀的藥物，如青霉素、磺胺類、保太松和金制劑等。一類是促使SLE發(fā)生或誘發(fā)狼瘡樣綜合征的藥物，如肼苯達(dá)嗪、異煙肼、普魯卡因酰氨等。有人曾報(bào)告本病與藥物有關(guān)者的占3－12％，因此在使用藥物上應(yīng)特別注意。

（四）物理因素：紫外線能誘發(fā)皮損或使原有皮損加重，約1／3SLE患者對(duì)日光過敏，約5％盤狀紅斑狼瘡暴曬日光后可演變成系統(tǒng)型、寒冷、強(qiáng)烈電光照射、其他射線等均可誘發(fā)或加重本病。

（五）內(nèi)分泌因素：本病女性患者多，且多在生育期發(fā)現(xiàn)，故認(rèn)為雌激素與本病發(fā)生有關(guān)，口服避孕藥可誘發(fā)狼瘡樣綜合征亦支持此觀點(diǎn)。

【臨床表現(xiàn)】

（一）慢性盤狀紅斑狼瘡（DLE）

盤狀紅斑為主要皮疹、覆有鱗屑，鱗屑剝離后留是萎縮的剝脫面，毛囊口開大，毛細(xì)血管擴(kuò)張可留有色素脫失或色素沉著。鱗屑底面有很多角栓、嵌入毛囊口。主要發(fā)生在面頰部呈蝶形分布，其次發(fā)生在口唇，頭部及手背部。在頭部可導(dǎo)致脫發(fā)，皮損亦可廣泛地發(fā)生于四肢、軀干、稱為慢性播散性紅斑狼瘡。

病程慢性，寒冷、日光刺激癥狀加重，約有5％病人發(fā)展成為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。少數(shù)病人可以發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌。

（二）系統(tǒng)性紅斑鋃瘡

1．皮膚粘膜：約有80－90％病例有皮膚癥狀。然而也可以無皮疹損害，上稱之為無皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLesine lupus）.

皮疹特點(diǎn)，主要限生在鼻背及兩頰部境界明顯的蝶形紅斑、手掌、手指、甲周亦可出現(xiàn)紅斑、紫癜多形紅斑或蕁麻疹紅斑樣皮疹。

頭發(fā)部彌漫脫發(fā)、口唇糜爛、口腔無痛性淺潰瘍。約有30－50％患者有Raynaud現(xiàn)象。

2．發(fā)熱：約有90％病例患有不規(guī)則的發(fā)熱，多為低熱，疾病惡化時(shí)伴有高燒。

3．關(guān)節(jié)、肌肉：主要累及手指、手、肘、膝關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，疼痛，X線檢查無關(guān)節(jié)破壞現(xiàn)象，可伴有肌肉疼痛、輕度肌力低下等癥狀。

4．腎臟：約有50－80％患者有腎臟損害，常常給病人帶來致命性的結(jié)果。主要是免疫復(fù)合物沉著在腎基底膜而引起的疾病，已經(jīng)證實(shí)的主要是DNA與DNA抗體所組成的免疫復(fù)合物。此外還是7s－19s混合性冷球蛋白（即7slgG為抗原，19slgM為抗體所組成免疫復(fù)合物）核糖體與核糖體抗體所組成的免疫復(fù)合物。

近來認(rèn)為除了免疫復(fù)合物引起腎損害外，可能還與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)與細(xì)胞免疫有關(guān)。

腎損害一般分為：

1．微小病變型：尿常規(guī)正常或少量蛋白及血細(xì)胞，僅電鏡和免疫熒光檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球叢系膜有沉著物予后良好。

2．局灶性增殖性腎小球腎炎型：局灶性、節(jié)段性的增殖性腎小球腎炎病變，被累及腎小球少于50％，1／4病人24小時(shí)尿蛋白定量超過3克，約1／3病人轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡阅I小球腎炎。

3．彌漫性增殖性腎小球腎炎型：病變與局灶性者同，但被累及腎小球超過50％，50％以上病人尿蛋白定量超過3克，預(yù)后不良。

4．膜性腎小球腎炎：腎小球基底膜增厚，而無增殖性壞死性病變，臨床上有大量蛋白尿是其特征。預(yù)后一般良好。

5．呼吸系統(tǒng)：約有40％患者合并胸膜炎，多與其他漿膜炎合并。也可以出現(xiàn)間質(zhì)肺炎，呼吸困難等，X線檢查可顯示肺紋理增強(qiáng)，胸膜增厚等。

6．心臟：約有20％患者有心內(nèi)膜炎，心肌炎，Libman-sachs征候群等癥狀。近些年來由長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素治療可導(dǎo)致青年性動(dòng)脈硬化。

7．消化系統(tǒng)：包括惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血等。消化道出血，主要由于彌漫性腸系膜動(dòng)脈炎或彌漫性血管內(nèi)凝血所引起。

20－30％患者肝大，肝功能受損，由于丙種球蛋白增高常至絮狀濁度試驗(yàn)陽(yáng)性。

8、神經(jīng)系統(tǒng)：主要為精神癥狀，近來有增多趨勢(shì)，表現(xiàn)為患者的情緒變化和精神分裂癥。神經(jīng)癥狀主要為癜癇樣發(fā)作，其次為顱神經(jīng)損害。

9．眼：主要是視網(wǎng)膜病變，具有特征性病變是眼底中心血管附近出現(xiàn)絮狀白斑，其次可以有眼底出血，視網(wǎng)膜滲出物等。

亞急性皮膚型紅斑狼瘡（Subacutc Cutaneous LupusErythematosus SCLE）Sontheimaer 氏（1979）提出了一種新的以皮膚癥狀為主的紅斑狼瘡特殊亞型，屬DLE和SLE的中間型，是相對(duì)良性的全身性疾病皮膚損害，主要為丘疹鱗屑型，和環(huán)形多環(huán)形兩種形態(tài)，主要分布在光照部位。無開大的毛囊口，不留萎縮瘢痕，亦不累及粘膜。數(shù)月后完全恢復(fù)正常。可伴有全身癥狀，Raynaud氏現(xiàn)象，發(fā)熱肌肉痛等，這一點(diǎn)不同于DLE，與SLE相比較，全身癥狀又屬輕微，腎臟絕少受累，無心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因而治療效果好。

抗核杭體，Ro和La抗體常陽(yáng)性，尤以Ro有診斷意義。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1．全血細(xì)胞減少，血沉增快，r球蛋白明顯升高，白蛋白減少。IgG及IgM升高，有蛋白尿、血尿及管型尿。

2．紅斑狼瘡細(xì)胞：白細(xì)胞的核與抗核體及補(bǔ)體相結(jié)合的免疫復(fù)合體被正常多核細(xì)胞所吞食而形成。約有80％活動(dòng)性SLE患者為陽(yáng)性，隨病性好轉(zhuǎn)，陽(yáng)性率大降，對(duì)本病診斷有一定價(jià)值。

3．抗核抗體（ANA）是對(duì)各種細(xì)胞核成份的總稱，用間接免疫熒光法檢查，約有90％以上的患者為陽(yáng)性，其滴度在1：80以上時(shí)方有診斷價(jià)值。熒光染色的核型一般分為均質(zhì)型，斑點(diǎn)型，核仁型及周邊型。其中周邊型主要發(fā)生在SLE，故對(duì)SLE的早期診斷有意義。

抗DNA抗體：熒光染色法檢查，表現(xiàn)為周邊型。大致可分為抗雙鏈或天然DNA（簡(jiǎn)稱ds DNA）抗單鏈或變性DNA（ss DNA），及對(duì)ds DNA 和ssDNa 均有反應(yīng)的抗體三類，其中ds DNA抗體對(duì)SLE特異性高。

鹽水可提取的核抗原（Extractable nuclear antigenENA）,為斑點(diǎn)型，包括兩種菲組蛋白抗原，一種是非核蛋白的多糖類抗原即Sm抗原，一種是核糖核蛋白即RNP抗原。抗ENA抗體一般是指抗Sm抗體和抗RNP抗體。Sm抗體是SLe 的一種具有高度特異性的標(biāo)志抗體，約25－30％的患者為陽(yáng)性。RNP抗體則高度提示為混合結(jié)締組織?。∕CTD）。

抗Ro抗體：大約63％SCLE抗Ro抗體陽(yáng)性，具有環(huán)狀皮損的SCLE陽(yáng)性率更高，在診斷SCLE有一定價(jià)值。

4．補(bǔ)體：約75－95％的患者血清總補(bǔ)體值下降，C3C4亦下降，特別有C3下降明顯。

5．狼瘡帶試驗(yàn)（LBT），特異性很高，因其在無皮損的暴光或非暴光的正常皮膚亦可出現(xiàn)陽(yáng)性，故對(duì)確認(rèn)無皮損的SLE也有價(jià)值，并可估計(jì)病情的活動(dòng)及預(yù)后。

表15－1各型紅斑狼瘡LBT結(jié)果比較

病 損皮 損 處無皮損處SLE90％以上陽(yáng)性50－60％陽(yáng)性SCLE50－60％陽(yáng)性80％陽(yáng)性DLE80－90％陽(yáng)性陰性

【病理】

DLE：表皮主要變化為角化過度，毛囊口開大有角栓嵌入，粒層增厚，棘層萎縮，基底細(xì)胞輕度液化變性。真皮上部水腫，血管擴(kuò)張，周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為生。

SLE：典型皮損可以有基底細(xì)胞液化，真皮水腫及細(xì)胞外滲。皮膚結(jié)締組織、真皮毛細(xì)血管壁及表皮下基底膜帶有纖維蛋白樣沉積物，深嗜伊紅染色。

纖維蛋白樣沉積物呈強(qiáng)PAS陽(yáng)性及耐淀粉酶，此外，有纖維蛋白沉積區(qū)，基質(zhì)的量常增加，特別是透明質(zhì)酸，使有纖維蛋白沉積的區(qū)域呈阿新蘭染色陽(yáng)性。用甲苯胺蘭染色常呈染色。

【診斷】

（一）DLE；特異的盤狀皮損，好發(fā)于面頰，口唇部、慢性經(jīng)過。少數(shù)患者可以發(fā)展成SLE，皮膚直接熒光免疫試驗(yàn)通常（＋），ANA（＋），皮膚病理檢查可以幫助確診。

（二）SLE：目前世界各國(guó)均沿用1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)。1981年我國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)也擬了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，1987年又進(jìn)行了修訂，現(xiàn)將此兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)予以介紹，（見表15－2），兩標(biāo)準(zhǔn)中各具備4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可診斷為SLE。

（三）SCLE：皮疹多為丘疹鱗屑及環(huán)形或多環(huán)形兩型，可伴有輕微的全身癥狀，腎臟很少受累，抗Ro抗體＋。

【治療】

（一）DLE的治療

1．抗瘧藥：氯化喹啉（Chloroquini）125mg，每日三次。病情好轉(zhuǎn)后減量。

2．維生素：維生素B12100－500μg,每日三次。病情好轉(zhuǎn)后減量。

3．皮質(zhì)激素：泛發(fā)病例服用小劑量強(qiáng)的松20－30mg /日。局部病損亦用去炎松局部注射。

4．限局病損，冷凍治療。

5．避免日光照射。

6．局部可用皮質(zhì)激素軟膏，防止軟膏等。

表15－2 SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（1982年修訂）中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（1987年修訂1．面頰蝶形紅斑1．蝶形紅斑或盤狀紅斑2．盤狀紅斑2．光過敏3．光過敏3．口鼻腔粘膜潰瘍4．關(guān)節(jié)炎不伴畸形4．非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛5．口腔潰瘍5．胸膜炎或心包炎6．漿膜炎　胸膜炎或心包炎6．癲癇或精神癥狀7．蛋白尿＞0.5g／日　細(xì)胞或顆粒管型7．蛋白尿或管型尿或血尿8．癲癇或精神癥狀8．白細(xì)胞＜4000mm3或血小板＜10萬／mm3或溶血性貧血9．溶血性貧血或白細(xì)胞＜4000／mm3或淋巴細(xì)胞直接計(jì)數(shù)＜1500／mm3或血小板＜10萬／mm39．免疫熒光ANA（＋）10．LE細(xì)胞（＋）或DNA抗體或Sm抗體（＋）或梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性10．DNA抗體（＋）或LE細(xì)胞（＋）11．ANA(+)11．抗Sm抗體（＋）12．C3降低13．LBT（＋）或腎活檢（＋）

（二）SLE的治療

1．皮質(zhì)激素：對(duì)于中等或嚴(yán)重的活動(dòng)性患者，可以使用強(qiáng)的松龍或強(qiáng)的松60－80mg／日，分2－3次給藥或氫化可的松300mg／靜滴，病情穩(wěn)定后逐漸減藥至每日10－15mg維持量。

沖擊療法（Plus therapy）1976rh Cathcart用于治療狼瘡腎炎，使用超大劑量的甲基強(qiáng)的松龍（methylprednsolon）1克加入5％葡萄糖250ml內(nèi)，一小時(shí)以上靜滴完畢，3日為1療程，間隔1－2周，可再重復(fù)治療。沖擊療法結(jié)束后給予強(qiáng)的松20－40mg／日2周，依據(jù)病情逐漸減量。

沖擊療法的副作用：一時(shí)性高血壓，頭痛，凝血機(jī)制亢進(jìn)，尿少，水鈉貯留傾向。

2．免疫抑制藥：常用硫唑嘌呤，劑量為2.5mg／公斤（每日量約100－450mg）。環(huán)磷酰胺，劑量為1－4mg／公斤／日（每日量約150－200mg）。常和皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。

3．抗瘧藥：常用藥有，氯化奎寧125mg每日三次。硫酸羥基氯喹200mg每日二次，皮疹緩解后減至200mg每日一次。

4．非激素抗炎藥：為了緩解發(fā)熱，肌肉疼痛，可以用消炎痛25mg每日三次，阿司匹林30mg每日三次。

表15－3 SLE治療一覽表

5．免疫增強(qiáng)劑：SLE發(fā)病與免疫功能低下有密切關(guān)系，可以使用左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等。

6．雷公藤、昆明山海棠、4片每日3次。

7．中醫(yī)治療

（1）毒熱熾盛：法宜清營(yíng)解毒，涼血護(hù)陰，方用犀角粉0.6克（或生玳瑁10克），赤藥10克，丹皮15克、生地30克、雙花15克、白茅根30克、生石膏30克、知母10克、板蘭根30克，元參10克、麥冬10克、花粉15克、白花蛇舌草80克、草河車15克。

加減：高燒不退加安宮牛黃丸，昏迷加局方至寶丹，毒熱盛加大黃、黃連、漏蘆、毒熱注小便淋漓，加海金砂，車前子、正氣衰敗加西洋參，抽搐加勾藤、菖蒲。有精神癥狀加馬寶0.6-1.5克。

（2）氣陰兩傷：法宜生養(yǎng)陰益氣，活血通絡(luò)。方用：南北沙參各15克、石斛10克、黃芪10克、黨參10克、青蒿10克、地骨皮10克、丹皮10克、銀柴胡10克、黃精10克、女貞子15克、丹參15克、雞血藤15克、白花蛇舌草30克。

加減：頭暈頭疼加茺蔚子，鉤藤、川芎、菊花、。心悸加紫石英、合歡花。自汗盜汗加浮小麥重用黃芪。病情穩(wěn)定者可服六味地黃丸。

（3）脾腎兩虛型：法宜健脾益腎調(diào)和陰陽(yáng)。方用；黃芪10克、黨參10克、白術(shù)10克、茯苓10克、菟絲子10克、女貞子10克、仙茅10克、仙靈脾10克，車前子15克、桂枝10克、丹參10克、雞血藤15克、秦芄15克、白花蛇舌草30克。

加減：全身浮腫加用海金砂、抽葫蘆、仙人頭，腰痛加川斷、杜仲、，有胸水加桑白皮，葶藶子，有腹水加漢防已，大腹皮。病情穩(wěn)定后可用金匱腎氣丸，昆明山海棠。

（三）SCLE治療：主要用酞咪哌啶酮內(nèi)服，可獲較好的治療效果。

“附”：1．深部紅斑狼瘡Lupus Eeythematosus Profundus亦稱狼瘡脂膜炎Lupus Panniculitis.在正常皮膚或紅斑狼瘡帶型斑片的下方出現(xiàn)深在的硬結(jié)或皮下結(jié)節(jié)，經(jīng)過緩慢，好發(fā)中年婦女。多發(fā)頭部、面部、臂部。用氯喹治療可獲顯效。

2．凍瘡性狼瘡ChiblainLupus 最常發(fā)生在指趾、耳廓、鼻部對(duì)稱性角化型紅斑。中央凹陷，有鱗屑覆蓋，遇冷加劇，約15％患者發(fā)展病SLE。