肺主宣肅在治咳中的運用

史鎖芳　郭立中　南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院　周仲瑛　指導(dǎo)

《內(nèi)經(jīng)》認為肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降。宣和降基本概括了肺氣活動的基本形式。肺氣有宣有降，對立統(tǒng)一、動態(tài)平衡，才能吐故納新，維持體內(nèi)清濁之氣的新陳代謝，呼吸才能調(diào)勻。同樣，肺氣有宣有降，則精微得布，廢物得出，從而維持人體新陳代謝的正常進行。

肺的宣發(fā)、肅降正反相成

肺之宣發(fā)、肅降是正反相成的兩個過程，是兩種性質(zhì)不同的氣的運動形式，又是有機的整體。生理狀態(tài)下，二者相互依存、相互配合、相互促進又相互制約，在相互對立中求統(tǒng)一，是肺氣功能正常的保證。

臨床上，當(dāng)“肺失宣降”之時，就會出現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸悶等癥狀。隨著肺氣的運動表現(xiàn)形式不同，會有主次不同，如外邪犯肺的咳嗽，多以肺氣不宣為主，肺氣不降為輔。內(nèi)傷咳嗽則常以肺失肅降為主，肺氣不宣為輔。因此，有時需要宣肺為主，輔以肅肺；有時又須肅降為重，輔以宣肺，但都需恰當(dāng)配伍、有機組合。因而個人認為“宣肅理肺”之法是治療咳嗽的重要原則，準確而靈活的把握宣肅理肺法的運用對咳嗽的療效起著至關(guān)重要的作用。

宣肺達邪，宣中帶肅，宣發(fā)為主

該法主要用于咳嗽初期或夾表證者。初起咳嗽，多因不慎受涼，邪氣犯表，肺氣不宣，臨床多見咳嗽或有惡寒、發(fā)熱，常帶伴有明顯鼻塞及鼻流清涕者。

針對風(fēng)寒咳嗽，運用溫散宣肺是其常法，方如三拗湯、止嗽散等；如遇風(fēng)熱之咳，則宜疏風(fēng)清宣，方如桑菊飲等；風(fēng)燥咳嗽宜于潤燥宣肺，方如桑杏湯。

若過用苦寒清涼、過于清肅降氣，甚或濫用抗生素，則宜致寒遏肺氣，失于宣達，臨床多見聲音嘶啞，胸悶，咳聲不揚，或悶咳不暢，有痰難咯等，對于此種局面應(yīng)強化宣肺達邪、宣利肺氣，藥如麻黃。若遇涼燥咳嗽，更應(yīng)溫宣潤燥，方如杏蘇散，若遇風(fēng)夾濕熱咳嗽，則應(yīng)疏風(fēng)宣肺為主，佐以流氣化濕，方如三拗湯、吳鞠通之氏宣痹湯、三仁湯。臨床遇到此等咳嗽尤須防范過用清涼肅肺之品。

冬季寒冷咳嗽予溫散宣肺較易，然在夏季在空調(diào)環(huán)境下引起的咳嗽，也應(yīng)采用溫宣肺氣的方法。對于外感咳嗽，咳嗽劇烈，或嗆咳頻作，咳則小溲自遺者，雖然病程較短，在選用宣肺之法的同時，還應(yīng)顧及肺有宣肅之性，應(yīng)稍稍配用肅肺、斂肺之法，常收奇效，方如補肺阿膠散（《小兒藥證直決》）。

對于素體陽旺之體患感，易于出現(xiàn)外寒內(nèi)熱夾痰之證，此時常常宣肅并用、宣中帶肅、寒熱同施，在分寸的把握上，要以宣肺達邪為主，肅肺、清肺為輔，方如華蓋散，甚者麻杏石甘湯；如遇素體虧虛，或產(chǎn)后患感咳嗽，應(yīng)該采用益氣扶正、溫宣肺氣之法，方能合拍，方如參蘇飲、人參新加湯，甚或麻黃附子細辛湯。

如遇脾胃不健者患咳嗽，若舌苔偏黃，但舌質(zhì)偏淡，胖大有齒痕，大便素溏者，常常要注意益氣健脾溫宣，最忌大劑寒涼單用，敗人元氣，方如《千金》葦莖湯。

總之，結(jié)合臨床體會，宣肺之法治療咳嗽要特別注意詢問咳嗽“四要素”，即咳嗽誘因是否因寒加重；咳嗽之聲是否悶咳不揚（或咳聲嘶啞）；咳嗽是否覺有痰難以咯出；咳嗽伴有癥狀是否合并鼻竅不通之癥。

肅順潤降，肅中帶宣，以肅為主

該法主要適用于內(nèi)傷咳嗽，比如痰濕咳嗽需要燥濕肅肺化痰，方如杏蘇二陳湯、三子養(yǎng)親湯等；痰熱咳嗽則運用清熱肅肺化痰，方如清金化痰湯，倘若遇腸道腑實、氣逆咳嗽，可遵“肺與大腸相表里”理論，從腸治肺，方如宣白承氣湯，腸腑得通，則肺氣肅降正常，這是肅肺降逆的變法。

若遇脾虛腸痹、痰多氣逆，筆者模仿《古今醫(yī)鑒》之竹瀝達痰丸創(chuàng)制了“清源化痰顆?！保訙㈨媸瘽L痰丸、三拗湯），用治老年慢阻肺脾虛肺熱腸痹咳嗽療效滿意。

如遇肺胃氣逆，咳則作嘔，則應(yīng)肅肺和胃，可用橘皮竹茹湯、小半夏湯化裁。如遇肝肺氣逆，咳嗽、胸脅苦滿，可用肝著湯、旋覆代赭湯抑肝降逆以利肅肺；沖氣犯上嗆咳頻作，則復(fù)入柴前連梅煎。

如遇陰虛咳嗽，則宜采用清潤肅肺之法，方如沙參麥冬湯、補肺阿膠散等；若遇濕熱咳嗽，口黏、口苦、口中異味，苔黃膩，胸悶不舒者，應(yīng)重視宣達肺氣，切不可一味清利肅降，可選吳鞠通之宣痹湯及《傷寒論》之麻黃連翹赤小豆湯化裁，宣化利濕、利于肺氣肅降，則咳嗽易于控制矣。

在具體運用肅肺法時，由于肺氣的宣降作用是對立統(tǒng)一的，因此，常需在肅肺降氣的基礎(chǔ)上適當(dāng)配用宣達肺氣之品。

病案舉例

王某，女，38歲。3天前不慎受涼，初起鼻塞，清涕，咳嗽，咽癢伴有鼻癢耳朵癢，咯清稀痰，咽部不舒有異物感。服用抗生素和藍芩口服液等藥后，聲音突然嘶啞，有黃膿痰，鼻流黃涕，咳嗽聲悶，汗出，大便偏干，舌苔薄黃、舌邊尖紅，脈浮小滑。診為風(fēng)邪伏肺、肺經(jīng)郁熱、肺氣失宣，治擬疏風(fēng)宣肺、佐以清肅化痰。藥用麻黃5克，桑葉15克，杏仁10克，辛夷10克，桔梗6克，生甘草5克，薄荷（后下）6克，木蝴蝶6克，牛蒡子10克，前胡10克，魚腥草20克，7劑?；颊邚?fù)診自述初服兩劑后，聲音即好轉(zhuǎn)，7劑服完咳嗽和黃痰等癥明顯減少，大便正常，聲音如故，唯咽部異物感未除，舌質(zhì)偏暗，予前方去加入土牛膝10克，僵蠶10克，繼續(xù)服用7劑后，咽部異物感消失。

本案初起外感，因誤用清肅寒涼，導(dǎo)致風(fēng)邪郁伏，肺經(jīng)郁熱。藥后聲啞、悶咳即是本病的機要所在，即使咯吐膿痰、鼻流黃涕，也應(yīng)注重宣達肺氣，這是本案的著眼點。故予麻黃、桔梗、桑葉、薄荷、辛荑等以宣肺達邪、宣通鼻竅，使肺氣宣通、邪能外達，再配木蝴蝶、牛蒡子宣通利咽，前胡、杏仁宣肅肺氣，魚腥草清肅肺熱，整方宣中帶肅，清肅尤宣，故能獲效。二診時因咽喉異物、舌質(zhì)偏暗，故予僵蠶祛風(fēng)痰、消瘀結(jié)，藥后咽癥得除。