《默克家庭診療手冊》 甲狀腺功能亢進癥

甲狀腺功能亢進癥指甲狀腺功能過度活躍，產(chǎn)生過多甲狀腺激素，所導致的一種臨床綜合征。

甲狀腺功能亢進癥（甲亢）有多種病因，包括免疫反應(yīng)（認為是格雷夫斯病的病因）及甲狀腺炎，后者是一種甲狀腺的炎性病變，患者常經(jīng)歷一個甲亢期，后由于炎癥的破壞，出現(xiàn)甲狀腺一過性（多見）或永久性功能低下（甲狀腺功能減退癥）。

毒性甲狀腺結(jié)節(jié)（腺瘤）是甲狀腺異常組織增生，不能像正常甲狀腺那樣受調(diào)控，產(chǎn)生了大量甲狀腺激素。可能有一個或多個結(jié)節(jié)。毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（普盧默?。┑募谞钕賰?nèi)有多個結(jié)節(jié)，青壯年少見，隨年齡增大，患病率增加。

無論何種原因引起的甲亢，機體代謝速度均加快。心跳有力，心率增快，可產(chǎn)生節(jié)律異常，病人自覺心跳（心悸），血壓可升高。許多患者不怕冷，常因大量出汗，皮膚顯得濕潤。雙手細震顫。病人精神緊張、疲勞、虛弱但又好動；食欲增加，體重卻減輕；睡眠差，大便次數(shù)增加，偶有腹瀉。

一些老年患者癥狀不典型，常被稱做淡漠型或隱匿型甲亢。患者僅訴虛弱、嗜睡、精神錯亂、孤獨或抑郁，心律紊亂也多見。

甲亢可引起眼部改變：眶周浮腫、淚液增多、畏光、異物感、凝視。這些眼征在甲亢控制后消失，但格雷夫斯病除外，它可引起特殊的眼部改變。

甲亢可以有格雷夫斯病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或繼發(fā)性甲亢等表現(xiàn)形式。

格雷夫斯病

格雷夫斯（Graves）病（毒性彌漫性甲狀腺腫）其發(fā)病是由一種抗體刺激甲狀腺分泌大量甲狀腺激素所致。本病患者有典型甲亢體征及三個顯著癥狀。由于整個腺體均受刺激，故甲狀腺彌漫性腫大，頸部出現(xiàn)腫塊（甲狀腺腫）?；颊哐矍蛲怀觯ㄍ谎郏ㄒ?19節(jié)）。少數(shù)可見脛前皮膚隆起。

眼球突出是由于眼眶內(nèi)某種物質(zhì)聚集、增多，引起凝視及其他眼部改變。眼外肌功能障礙，以致眼球活動困難，甚至眼球固定，出現(xiàn)復視，眼瞼閉合不全，眼球暴露易受外界塵埃及干燥的侵害。眼征可早于甲亢其他癥狀數(shù)年出現(xiàn)，為格雷夫斯病診斷提供線索，或與其他癥狀一同出現(xiàn)。甲狀腺激素過度分泌被糾正后，可能才出現(xiàn)眼癥狀或已有眼癥狀加重。

抬高床頭、使用滴眼劑、睡眠時戴眼罩、有時可使用利尿劑均有助于改善眼癥狀。配戴棱晶眼鏡可減輕復視。最后，可能需要皮質(zhì)類固醇類藥物、眼眶X線照射或手術(shù)治療。

患者皮下（一般是脛前皮下）可沉積一種類似于眼球后部的沉積物，致使皮膚變厚、發(fā)癢、變紅，指壓時較硬。同眼球后沉積物一樣，脛前病變可先于或遲于甲亢癥狀出現(xiàn)。涂抹皮質(zhì)類固醇乳膏可緩解皮膚瘙癢及腫塊。數(shù)月或數(shù)年后，上述癥狀與體征可自行緩解。

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺內(nèi)有一個或多個結(jié)節(jié)，產(chǎn)生大量甲狀腺激素，不受促甲狀腺激素調(diào)控。結(jié)節(jié)為高功能良性甲狀腺腫瘤，與格雷夫斯病的突眼及皮膚改變無關(guān)。

繼發(fā)性甲狀腺功能亢進癥

極少數(shù)垂體腫瘤分泌大量促甲狀腺激素，使甲狀腺產(chǎn)生大量甲狀腺激素而導致甲亢。另一種罕見原因是垂體對甲狀腺激素產(chǎn)生抵抗，此時垂體分泌大量促甲狀腺激素，從而導致甲亢。

患葡萄胎的婦女也可合并甲亢（見第239節(jié)）。這是因為血中高水平的絨毛膜促性腺激素過度刺激甲狀腺引起。葡萄胎去除后，血中絨毛膜促性腺激素消失，甲亢癥狀即消失。

【并發(fā)癥】

甲狀腺危象，甲狀腺功能亢進急劇加重，出現(xiàn)發(fā)熱，極度虛弱，肌肉萎縮，躁動，情緒改變，精神錯亂，意識改變（甚至昏迷）、肝臟腫大，輕度黃疸。甲狀腺危象是一嚴重危及生命的急癥，需緊急搶救。心臟嚴重勞損，可引起心律紊亂（心律失常）及休克。

甲狀腺危象多由于甲亢未進行治療或治療不當引起，感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、糖尿病未很好控制、恐懼、懷孕及體力勞動，抗甲狀腺治療中斷或其他應(yīng)激均可誘發(fā)甲亢危象。兒童少見。

【治療】

甲亢多采用內(nèi)科治療，還有手術(shù)切除部分甲狀腺及放射碘療法。每種治療方法各有利弊。

小量碘為甲狀腺正常運作所需，但大量攝碘可抑制甲狀腺激素合成或阻止過量甲狀腺激素的釋放。因此可用大劑量碘阻止甲狀腺激素過度分泌。尤其在需要迅速控制甲亢癥狀時，如甲亢危象發(fā)作或急診手術(shù)前。但碘不作為甲亢常規(guī)或長期治療藥物。

丙基硫氧嘧啶或他巴唑是最常用的治療甲亢藥物，能減少甲狀腺激素合成，降低甲狀腺功能。兩種藥物均為口服制劑。開始治療時用大劑量，以后根據(jù)血中甲狀腺激素水平調(diào)整劑量。一般6周～3個月內(nèi)可控制甲狀腺功能。雖然大劑量用藥可較快控制癥狀，但副作用也隨之增加。副作用包括過敏反應(yīng)（最常見皮疹）、惡心、味覺喪失，偶見骨髓細胞生成抑制。骨髓抑制使白細胞數(shù)量顯著減少，病人易感染，危及生命。兩種藥物相比，丙基硫氧嘧啶用于孕婦較安全，因其不易透過胎盤影響胎兒。甲亢平在歐洲使用廣泛，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為他巴唑。

β-受體阻滯劑如心得安可控制甲亢某些癥狀。這些藥物能有效減慢心率，減輕震顫及緊張情緒，對甲亢危象和那些癥狀較嚴重而用其他治療方法未能控制的患者尤其適用。β-受體阻滯劑對甲狀腺功能無影響。

放射性碘能破壞甲狀腺組織，故可用于治療甲亢。口服放射性碘劑，對甲狀腺放射活性大，而對機體其他組織影響較小。要掌握好劑量，既能使甲狀腺功能恢復正常，但又不至于太低。然而，多數(shù)情況下，放射性碘治療最終導致甲狀腺功能減退癥（甲狀腺功能低下），需要甲狀腺激素替代治療，每天均要口服甲狀腺激素片，以替代身體因破壞過多而產(chǎn)生的需要量不足，使甲狀腺功能恢復正常。約25％的病人經(jīng)放射性碘治療1年后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，在20年后患病率顯著增加。放射性碘能否引起癌變，尚未得到證實。孕婦禁用放射性碘，因其可透過胎盤，破壞胎兒甲狀腺。

甲狀腺切除術(shù)是手術(shù)切除部分甲狀腺。手術(shù)治療適合于年輕患者，也適合于甲狀腺顯著增大及對抗甲亢藥物過敏或有嚴重副作用者。手術(shù)者約90％得以永久治愈。手術(shù)治療也可引起甲狀腺功能減退癥，而必須服用甲狀腺激素替代治療。并發(fā)癥少見，主要有喉神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺（甲狀腺后面調(diào)控血鈣的小腺體）損害等。