《默克家庭診療手冊(cè)》 結(jié)節(jié)病

結(jié)節(jié)病是一種體內(nèi)多個(gè)器官出現(xiàn)異常炎性細(xì)胞積聚（肉芽腫）的疾病。

結(jié)節(jié)病的病因不明，可能與感染或免疫系統(tǒng)異常有關(guān)，遺傳因素亦起重要作用。結(jié)節(jié)病最常發(fā)生于20～40歲之間，以北歐人和美國(guó)黑人最多見(jiàn)。

結(jié)節(jié)病患者的組織標(biāo)本經(jīng)顯微鏡檢查可見(jiàn)肉芽腫改變。這種肉芽腫最終完全消失而形成瘢痕組織。肉芽腫常發(fā)生于淋巴結(jié)、肺、肝、眼和皮膚，較少累及脾、骨、關(guān)節(jié)、骨骼肌、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)。

【癥狀】

多數(shù)結(jié)節(jié)病患者無(wú)癥狀，而因其他原因行胸部X線檢查被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)患者僅有輕微癥狀并保持穩(wěn)定，極少出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。

結(jié)節(jié)病的癥狀差異較大，與其病變的部位和范圍有關(guān)。首發(fā)癥狀包括發(fā)熱、體重減輕和關(guān)節(jié)疼痛。淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)，但極少出現(xiàn)癥狀。整個(gè)病程中可反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱。

結(jié)節(jié)病最常累及的器官為肺臟。胸部X線檢查可見(jiàn)肺門和氣管右側(cè)淋巴結(jié)腫大。肺部炎癥最終可導(dǎo)致瘢痕形成和囊性病灶，引起咳嗽和呼吸困難。嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭。

結(jié)節(jié)病亦常累及皮膚。在歐洲，結(jié)節(jié)病常以脛部隆起的而有壓痛的紅斑（結(jié)節(jié)性紅斑）起病，伴有發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛，但這在美國(guó)較為少見(jiàn)。遷延的結(jié)節(jié)病可形成扁平斑、隆起斑和皮下結(jié)節(jié)。

結(jié)節(jié)病患者約70%存在肝臟肉芽腫改變，通常并無(wú)癥狀，且肝功能正常。不到10%的患者出現(xiàn)肝臟腫大。肝功能受損所致的黃疸較為罕見(jiàn)。

結(jié)節(jié)病患者15%存在眼部受累。葡萄膜炎（某種眼內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)炎）引起眼睛發(fā)紅和疼痛，并影響視力。較長(zhǎng)時(shí)間的炎癥可阻塞眼內(nèi)液體的引流，引起青光眼，后者可致失明。亦可引起結(jié)膜（覆蓋于眼球和眼瞼內(nèi)側(cè)的膜）肉芽腫，這些肉芽腫通常不引起癥狀，但結(jié)膜是醫(yī)師采取組織標(biāo)本方便的部位。有些結(jié)節(jié)病患者敘述眼部干燥、疼痛和發(fā)紅，可能為淚腺長(zhǎng)期受累，不能產(chǎn)生足夠的淚水保持眼睛濕潤(rùn)所致。

心臟肉芽腫可引起心絞痛或心力衰竭。鄰近心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)的肉芽腫可導(dǎo)致明顯的心律失常。

關(guān)節(jié)炎癥可引起明顯的疼痛，最常見(jiàn)于手和腳關(guān)節(jié)。引起骨囊腫、關(guān)節(jié)腫脹和壓痛。

結(jié)節(jié)病可累及顱神經(jīng)，引起復(fù)視和一側(cè)面部下垂。如果腦垂體或其周圍的骨組織受累，可發(fā)生尿崩癥（見(jiàn)第144節(jié)）。腦垂體停止合成血管加壓素（腎臟濃縮尿液所需的一種激素），引起頻繁排尿和尿量增加。

結(jié)節(jié)病可引起血和尿中鈣含量增加。結(jié)節(jié)性肉芽腫產(chǎn)生活性維生素D，增加小腸鈣吸收，導(dǎo)致血鈣和尿鈣含量增加。高鈣血癥可引起食欲減退、惡心、嘔吐、口渴和多尿。如果持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，高鈣血癥可導(dǎo)致腎結(jié)石或腎內(nèi)鈣鹽沉積，最終引起腎衰竭。

【診斷】

醫(yī)師通常依據(jù)明確的胸部X線征象診斷結(jié)節(jié)病，有時(shí)，無(wú)需作進(jìn)一步檢查。組織標(biāo)本經(jīng)顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)炎癥和肉芽腫，則可確診。最容易采取的組織標(biāo)本是皮膚病灶，腫大的皮下淋巴結(jié)，以及結(jié)膜肉芽腫。經(jīng)上述組織標(biāo)本檢查可使87%的患者得到確診。有時(shí)需要采取肺、肝或肌肉標(biāo)本。

結(jié)核病可引起許多類似于結(jié)節(jié)病的病變。因此，醫(yī)生亦選用結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)以除外結(jié)核病。

其他有助于結(jié)節(jié)病診斷和嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)的方法包括血中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶水平測(cè)定，肺灌洗，以及全身鎵掃描。多數(shù)結(jié)節(jié)病患者，血中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶水平升高。活動(dòng)性結(jié)節(jié)病患者肺灌洗液中含有大量的淋巴細(xì)胞，但這種改變并非僅見(jiàn)于結(jié)節(jié)病。由于鎵掃描對(duì)結(jié)節(jié)病患者的肺臟和淋巴結(jié)可顯示異常的影像，故對(duì)診斷不明確者有時(shí)應(yīng)予采用。

肺部瘢痕形成的患者，肺功能檢查顯示肺含氣量低于正常。血液檢查提示白細(xì)胞降低。免疫球蛋白水平常升高，以黑人為甚。肝臟酶學(xué)，特別是堿性磷酸酶，在肝臟受累時(shí)可以升高。

【預(yù)后】

結(jié)節(jié)病一般可自發(fā)緩解或消失。2/3以上的肺結(jié)節(jié)病患者可于發(fā)病后9年以內(nèi)無(wú)任何癥狀。甚至腫大的淋巴結(jié)和廣泛的肺部炎癥可在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)消失。3/4以上發(fā)病5年后的患者僅有淋巴結(jié)腫大，半數(shù)以上的患者存在肺部浸潤(rùn)。

病變局限于胸內(nèi)者較之其他部位的結(jié)節(jié)病，預(yù)后較好。無(wú)肺部病變的胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大者，預(yù)后極佳。以結(jié)節(jié)性紅斑起病者，預(yù)后最佳。大約50%的結(jié)節(jié)病患者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

大約10%的結(jié)節(jié)病患者因眼部、呼吸系統(tǒng)及其他部位的損害而嚴(yán)重致殘。肺部瘢痕形成導(dǎo)致呼吸衰竭是最常見(jiàn)的死亡原因，其次的死因?yàn)榉尾壳垢腥緦?dǎo)致出血。

【治療】

大多數(shù)結(jié)節(jié)病患者無(wú)需治療。具有嚴(yán)重癥狀如呼吸困難、關(guān)節(jié)痛和發(fā)熱等，可用皮質(zhì)類固醇控制。如果存在高鈣血癥，心臟、肝臟或神經(jīng)系統(tǒng)受累，結(jié)節(jié)病引起毀損性皮膚病變或皮質(zhì)類固醇滴眼劑難以治愈的眼部病變，或肺部病變繼續(xù)惡化，均應(yīng)給予相應(yīng)的藥物治療。無(wú)癥狀的結(jié)節(jié)病患者，即使存在某些實(shí)驗(yàn)室檢查異常，亦無(wú)需給予皮質(zhì)類固醇治療。盡管皮質(zhì)類固醇可有效控制癥狀，但不能預(yù)防瘢痕形成。大約10%需要治療的患者對(duì)皮質(zhì)類固醇治療無(wú)效，改用瘤可寧或甲氨蝶呤可獲得較好療效。羥氯喹有時(shí)可消除毀損性皮膚病變。

根據(jù)胸部X線檢查、肺功能試驗(yàn)以及血鈣和血中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶水平檢測(cè)可以監(jiān)測(cè)治療效果。治療結(jié)束后，應(yīng)定期進(jìn)行上述檢查，以了解有無(wú)復(fù)發(fā)。