《流行病學(xué)》 五、醫(yī)院感染的管理

根據(jù)衛(wèi)生部1988年文件規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)成立院內(nèi)感染管理委員會或管理小組，委員會主任應(yīng)由院長或副院長擔(dān)任，副主任應(yīng)由預(yù)防保健科科長、護理部主任兼任。其他委員應(yīng)包括醫(yī)務(wù)科長、內(nèi)、外、婦、兒、傳染病科醫(yī)師、檢驗科主任、總務(wù)科主任、門診部主任。委員會設(shè)專職人員1～3人。專職人員要求為醫(yī)學(xué)院校公共衛(wèi)生系畢業(yè)或臨床醫(yī)師經(jīng)專門訓(xùn)練者。

委員會的職責(zé)是：①制定控制醫(yī)院感染規(guī)劃；②醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測；③對新建設(shè)施進行衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)審定；④培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員；⑤向衛(wèi)生主管部門報告醫(yī)院感染發(fā)病情況。

（一）醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO及美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國衛(wèi)生部于1990年制定出我國的《院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)》。主要依據(jù)臨床資料、實驗室檢查及其他檢查和臨床醫(yī)生判斷。在進行診斷時應(yīng)注意以下幾點：

1.對于有明確潛伏期的疾病，自入院第一天算起，超過平均潛伏期后所發(fā)生的感染即為醫(yī)院感染。

2.對于無明確潛伏期的疾病，發(fā)生在入院48小時后的感染即為醫(yī)院感染。

3.若病人發(fā)生感染直接與上次住院有關(guān)，亦為醫(yī)院感染。

4.在原有醫(yī)院感染的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原體的基礎(chǔ)上，又培養(yǎng)出新的病原體，這些均為醫(yī)院感染。

5.新生兒在經(jīng)產(chǎn)道時發(fā)生的感染，亦為醫(yī)院感染。

下列情況不應(yīng)看作醫(yī)院感染：

1.在皮膚、粘膜開放性傷口或分泌物中只有細菌定植，而無臨床癥狀和體征者。

2.由損傷產(chǎn)生的炎性反應(yīng)或由非生物性刺激，如化學(xué)性刺激或物理性刺激而產(chǎn)生的炎癥等。

3.新生兒經(jīng)胎盤獲得的感染，如單純皰疹病毒，弓形體、水痘病毒或巨細胞病毒等，在出生后48小時內(nèi)出現(xiàn)感染指征，不應(yīng)認(rèn)為是院內(nèi)感染。

具體標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)感染部位共分12類，即下呼吸道感染、傷口感染、泌尿道感染、胃腸道感染、血液感染、皮膚和軟組織感染、骨與關(guān)節(jié)感染、生殖道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心血管系統(tǒng)感染、眼耳鼻咽喉和口腔感染、全身感染。

（二）醫(yī)院感染的監(jiān)測

醫(yī)院感染監(jiān)測是指系統(tǒng)地、連續(xù)觀察在醫(yī)院的人群中醫(yī)院感染發(fā)生頻率和分布以及影響感染的有關(guān)因素，其目的是及時發(fā)現(xiàn)問題，掌握動向，以便有針對性地采取措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。

1989年衛(wèi)生部頒布的《院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)》要求各醫(yī)院建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測制度，調(diào)查分析院內(nèi)感染原因，發(fā)現(xiàn)危險因素、病原菌及其耐藥性等，要按月統(tǒng)計上報。要求一、二、三級醫(yī)院的醫(yī)院感染患病率分別控制在6％～7％、7％～8％和9％～10％以內(nèi)。為完成上述要求，使用統(tǒng)一的衡量醫(yī)院感染的常用指標(biāo)。

1. 醫(yī)院感染發(fā)病率

此公式也適合應(yīng)用于各科室、各部門。期間可為一年或一月。

醫(yī)院感染常有一個病人發(fā)生多次或多種感染，對此可用感染例次發(fā)病率來表示。但因感染例次難以準(zhǔn)確獲得，故一般仍用醫(yī)院感染發(fā)病率。

2.醫(yī)院感染患病率

近年來，WHO提倡用一日時點患病率來監(jiān)測醫(yī)院感染，其計算公式：

3.漏報率

為了保證醫(yī)院感染監(jiān)測資料準(zhǔn)確性，可以定期或不定期地進行漏報率調(diào)查。

漏報率調(diào)查也是評審醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果的一種方法。漏報率不應(yīng)超過20％。

漏報調(diào)查，一般以一年為期，也可以月為單位。

根據(jù)漏報調(diào)查結(jié)果，可更正已報醫(yī)院感染發(fā)病率。計算公式：

例如：我國某省各醫(yī)院監(jiān)測得到的醫(yī)院感染發(fā)病率為5.17％，但經(jīng)調(diào)查其漏報率為46.83％。其實際醫(yī)院感染發(fā)病率：

（三）發(fā)生醫(yī)院感染時的管理

醫(yī)院感染發(fā)生后，應(yīng)盡快組織流行病學(xué)醫(yī)師、檢驗人員及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進行流行病學(xué)調(diào)查，以期找出傳染來源和傳播途徑。并及時采集樣品檢驗，以明確病原體。同時應(yīng)采取以下措施：

1.患者隔離　應(yīng)將發(fā)生的院內(nèi)感染患者迅速隔離，并連續(xù)進行微生物學(xué)檢查，直至無傳染性為止才能解除。

2.檢疫　就是對發(fā)生醫(yī)院感染的病房、手術(shù)室、門診觀察室等處進行終末消毒，停止收容新病人，直至超過了該病最長潛伏期為止。對接觸者實施適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，如被動免疫等，以增強其抵抗力，并進行醫(yī)學(xué)觀察。

⒊檢查病原攜帶者　醫(yī)院感染發(fā)生后，經(jīng)調(diào)查仍找不出傳染來源時，應(yīng)考慮是否有病原攜帶者存在。檢查的對象應(yīng)包括病人、醫(yī)院工作人員及一些常來醫(yī)院探視的病人家屬。

（四）平時醫(yī)院感染的控制和管理

1.加強消毒隔離　消毒隔離是消滅傳染來源、切斷傳播途徑和保護易感人群的重要手段，是控制醫(yī)院感染關(guān)鍵之一。醫(yī)院工作人員要提高認(rèn)識，認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作。醫(yī)院供應(yīng)室是對用過的污染用具消毒和提供滅菌器械的關(guān)鍵科室，要保證消毒、滅菌的質(zhì)量，嚴(yán)防消毒污染和使用不當(dāng)，對污物處理要徹底，必要時應(yīng)焚燒。供應(yīng)室的工作狀況直接影響醫(yī)院感染問題，應(yīng)加強管理。

2.制訂合理使用抗生素和抗菌化學(xué)藥物規(guī)則　現(xiàn)在一些醫(yī)院對抗生素使用比較混亂，致使許多病原體產(chǎn)生耐藥性，給臨床治療帶來困難，而且使病人產(chǎn)生菌群失調(diào)，導(dǎo)致醫(yī)院感染。有人認(rèn)為醫(yī)院如不控制抗生素的使用和不實行合理用藥制度，根本就談不到控制醫(yī)院感染。因此要加強抗生素使用基本知識教育，醫(yī)院要擬定指導(dǎo)方案和實行監(jiān)督監(jiān)測，嚴(yán)格掌握抗生素應(yīng)用指征，防止劑量不足和超劑量使用。

當(dāng)前手術(shù)后感染甚為常見，尤其是清潔手術(shù)后發(fā)生局部化膿感染危害更大。1985年美國疾病控制中心主張手術(shù)后應(yīng)作預(yù)防性治療。表10-4為日本中山提出的預(yù)防性化療方案，供參考。

表10-4　預(yù)防性化療選擇標(biāo)準(zhǔn)

手　術(shù)　性　質(zhì)抗生素使用術(shù)后日期(1)確實的清潔手術(shù)a.廣譜青霉素3日b.第一代頭孢類3日(2)清潔手術(shù)a.廣譜青霉素3日b.第一代頭孢類3日(3)清潔的污染手術(shù)第二代頭孢類5～7日(4)污染手術(shù)據(jù)手術(shù)部位及敏感性檢查來選擇(5)手術(shù)時間>兩小時第二代或第三代頭孢類5～7日(6)易感病人第三代頭孢類7日以上(7)顆粒細胞減少癥患者第三代頭孢類7日以上

引自李元桂.中華流行病學(xué).1990.11（5）：313.

3.設(shè)立檢驗科　縣以上醫(yī)院更應(yīng)重視。檢驗科應(yīng)廣泛、深入地開展病原學(xué)等檢測工作。平時對病房、門診、飲用水、食物等進行監(jiān)測，準(zhǔn)確地查出存在病原微生物，以便及時消毒，并做出消毒效果評價。同時進行藥敏試驗，為合理使用抗生素提供依據(jù)。不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量，而且將降低醫(yī)院感染發(fā)病率。

4.加強傳染病管理　綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立傳染病房，建筑設(shè)計應(yīng)合理，劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。門診應(yīng)設(shè)“疾病鑒別處”或“觀察室”，對來院就診病人，實施鑒別和分診，防止交叉感染。

加強醫(yī)院重點部門、重要環(huán)節(jié)如手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、ICU和各種窺鏡等的感染（或污染）管理，完善醫(yī)院感染管理工作監(jiān)督和監(jiān)測，對控制醫(yī)院感染具有重要意義。

5.加強對醫(yī)院工作人員的保護措施，改善工作環(huán)境　定期對醫(yī)護人員體檢和培訓(xùn)，樹立預(yù)防為主思想，做好防止醫(yī)院感染工作和對群眾宣傳教育工作。

（五）醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查

醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查包括醫(yī)院感染的監(jiān)測和醫(yī)院感染的爆發(fā)的調(diào)查。其應(yīng)用的方法與其他疾病調(diào)查一樣，不外乎描述、分析和實驗法等。

1.醫(yī)院感染的監(jiān)測　其目的為早期醫(yī)院感染者。其方法是利用監(jiān)測資料，分類整理，對醫(yī)院感染發(fā)生的情況加以描述，如按地點、時間、人群等分布特點描述，往往可以指明醫(yī)院感染常發(fā)生在哪種病房，在什么季節(jié)發(fā)生，何種病人易感等。感染部位和病原菌可能幫助判斷傳播途徑及傳染來源。例如一個醫(yī)院發(fā)生大批泌尿道感染，指明可能過多使用導(dǎo)尿管和操作不正規(guī)所致。不過描述流行病學(xué)方法，只能提供病因線索，是否為醫(yī)院感染的原因，還需要用分析流行病學(xué)方法等去證實。

2.醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查其調(diào)查　在于迅速查明導(dǎo)致爆發(fā)的主要因素，提出針對性措施，以控制流行蔓延或爆發(fā)再度發(fā)生。在我國醫(yī)院感染爆發(fā)并不少見，如沙門菌病、腹瀉、病毒性肝炎及嬰幼兒急性呼吸道感染等仍不時在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生。近年來，不少醫(yī)院的嬰兒室及兒科病房中發(fā)生鼠傷寒沙門菌腸炎流行，其罹患率高達15％～30％。有一些醫(yī)院感染爆發(fā)卻常常是人數(shù)不多的感染。對于一些危害性大或傳播容易的醫(yī)院感染即使僅發(fā)生1～2例，也應(yīng)列為調(diào)查重點，例如多重耐藥菌株（如methicillin resistant staphlococcus aureus，MRSA）或?qū)π驴股爻霈F(xiàn)抗性的菌株的感染及一些過去曾造成嚴(yán)重感染的流行株的再度出現(xiàn)（A組溶血性鏈球菌感染）等應(yīng)組織力量，盡快查清。

很多條件致病菌引起感染，其傳播機制不少仍未被認(rèn)識，醫(yī)院內(nèi)的流行因素也處于不斷變化之中，如新的診斷器械的使用，也可能帶來某種尚未被認(rèn)識的危險因素。因此，醫(yī)院感染爆發(fā)或流行的調(diào)查，一定要深入現(xiàn)場，善于發(fā)現(xiàn)新問題，對調(diào)查所提供病因線索，應(yīng)進一步進行專題調(diào)查研究。如某醫(yī)院在一相當(dāng)長的時間內(nèi)，住院的惡性腫瘤病人發(fā)生豬霍亂沙門菌腹瀉感染。將這些病人的病歷與無豬霍亂沙門菌感染的腫瘤病人的病歷比較，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院感染病人均受過輸入血小板治療，而無醫(yī)院感染的腫瘤病人則未接受過此種治療。調(diào)查又發(fā)現(xiàn)受醫(yī)院感染者都至少有一次接受同一位供血者的血，深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這位供血者患有無癥狀的豬霍亂沙門菌骨髓炎。