《流行病學(xué)》 二、醫(yī)院感染的狀況

醫(yī)院感染已成為當(dāng)今世界普遍關(guān)注的一大問(wèn)題，其難治性及較高的發(fā)病率和病死率成為臨床實(shí)踐中有待攻克的新課題。

世界衛(wèi)生組織（WHO）1983～1985年在四大洲14個(gè)國(guó)家擁有250～750張病床的醫(yī)院進(jìn)行了醫(yī)院感染調(diào)查，顯示各國(guó)的感染率不同，波動(dòng)在3％～12％，平均為9％。醫(yī)院感染不僅造成病人住院期延長(zhǎng)，提高了病死率，給病人生命和健康帶來(lái)極大威脅，而且經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。美國(guó)由于醫(yī)院感染而增加40億美元醫(yī)療費(fèi)用（Galaman，1986）。聯(lián)邦德國(guó)每年醫(yī)院感染的費(fèi)用多達(dá)5億～10億馬克（Daschner，1984）。我國(guó)16所醫(yī)院1987年11月～1988年10月醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料顯示發(fā)病率為9.7％。如果按1989年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)字，全國(guó)住院病人約5000萬(wàn)人，其中發(fā)生醫(yī)院感染約500萬(wàn)例，所造成的各種損失也是相當(dāng)可觀的。其嚴(yán)重者常常使病人所患的疾病達(dá)不到預(yù)期療效，甚而引起死亡。某醫(yī)院調(diào)查，1985～1987年死亡病例388例，其中9.28％死亡與醫(yī)院感染有關(guān)，6.69％是由于醫(yī)院感染造成死亡。

我國(guó)醫(yī)院感染各地調(diào)查結(jié)果也不完全一致，就是在同一醫(yī)院不同科室其發(fā)病率亦有較大差別（表10-1）。

表10-11988年9月～1989年8月監(jiān)測(cè)醫(yī)院各科室的不同部位醫(yī)院感染發(fā)病率

科室出院人數(shù)泌尿道下呼吸道胃腸道術(shù)后傷口皮膚敗血癥其他合計(jì)N％N％N％N％N％N％N％N％內(nèi)科172311440.84282.51520.9100.1530.3320.21480.99675.6外科241341970.82811.2810.35742.4570.2220.11361.014486.0婦產(chǎn)科217241270.61030.5290.11400.6380.261120.55552.6兒科10135300.31111.11841.8０550.5240.2490.54534.5合計(jì)732244980.79231.34460.67241.02030.3840.15470.734234.7

N感染例次數(shù)?。ジ腥静课话l(fā)病率 引自王樞群等·醫(yī)院感染學(xué)·1990，256

由表10-1監(jiān)測(cè)資料，醫(yī)院感染發(fā)病率以外科和內(nèi)科較高，分別為6％和5.6％。如以感染部位分析，下呼吸道感染為最高，達(dá)1.3％，其次為術(shù)后傷口感染和泌尿道感染。監(jiān)測(cè)醫(yī)院總發(fā)病率為4.7％，接近于美國(guó)報(bào)道。

醫(yī)院感染的病原菌種類繁多，以往以革蘭陽(yáng)性球菌為主，但近年來(lái)發(fā)生很大變化。其變化趨勢(shì)是革蘭陰性桿菌比例在增加，革蘭陽(yáng)性球菌比例在減少。在革蘭陰性桿菌中條件致病菌占有很大比重，其中有些細(xì)菌種類在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)中根本不加討論，而突然變成引起醫(yī)院感染的流行株，如陰溝桿菌、聚團(tuán)腸桿菌、澤蔥假單胞桿菌、粘質(zhì)沙雷菌等。嗜肺軍團(tuán)菌也是一種新出現(xiàn)的醫(yī)院感染病原體，它是在醫(yī)院裝備了空調(diào)機(jī)之后才出現(xiàn)的。

某醫(yī)科大學(xué)燒傷研究所對(duì)188例次外科感染調(diào)查，分離培養(yǎng)出需氧菌158株（表10-2）

由表10-2可知，在158株需氧菌中，革蘭陰性桿菌占71.5％，以大腸桿菌為最多，其次為變形桿菌和綠膿桿菌；革蘭陽(yáng)性球菌占21.5％，以糞鏈球菌最多，其次為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

在檢出需氧菌的同時(shí)，分離出專性厭氧菌43株，其中以產(chǎn)氣莢膜桿菌最多，占32.56％；其次為產(chǎn)黑類桿菌，占18.60％；脆弱類桿菌，占11.63％。厭氧菌與需氧菌多為混合感染，因?yàn)檫@些細(xì)菌之間有協(xié)同作用。需氧菌的生長(zhǎng)消耗了環(huán)境中氧氣，更有利于專性厭氧生長(zhǎng)。如大腸桿菌和類桿菌之間就有協(xié)同作用。類桿菌缺乏過(guò)氧化物酶，不能解除過(guò)氧化氫的毒性作用，與大腸桿菌共生時(shí)，大腸桿菌可提供過(guò)氧化物酶，將過(guò)氧化氫分解為水，有利于類桿菌的生長(zhǎng)。若在混合感染時(shí)，只做普通培養(yǎng)，也可檢出陽(yáng)性結(jié)果，但只限于需氧　菌。對(duì)于急劇繁殖、損害組織的專性厭氧菌必然漏診，這是值得注意的。

表10-2　需氧菌種類分析（158 株）

革蘭陰性桿菌革蘭陽(yáng)性球菌其他菌　種菌株數(shù)（％）菌種菌株數(shù)（％）菌　種菌株數(shù)（％）大腸桿菌61（38.6）糞鏈球菌12（7.6）類白喉?xiàng)U菌6（3.8）變形桿菌21（13.3）金黃色葡萄球菌8（5.1）綠膿桿菌12（7.6）枯草桿菌3（1.9）沙 雷 菌6（3.8）表皮葡萄球菌7（4.4）腸 桿 菌6（3.8）克雷伯菌5（3.2）甲型鏈球菌5（3.2）卡他球菌2（1.3）不動(dòng)桿菌2（1.3）丙型鏈球菌2（1.3）合 計(jì)113（71.5）34（21.5）11（7.0）

醫(yī)院感染的病原體，除了各種細(xì)菌外，還有病毒，如肝炎病毒、流感病毒、皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、水痘病毒、輪狀病毒、巨細(xì)胞病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒等。真菌類和弓形體、肺孢子蟲(chóng)。根據(jù)我國(guó)16所醫(yī)院（1987～1988）的監(jiān)測(cè)報(bào)告，從感染部位分離出2745株病原體，革蘭陰性菌占56.2％，革蘭陽(yáng)性菌為31.3％，真菌為7.0％。真菌感染以白色念珠菌為主。

醫(yī)院感染病原體的特性：

1.醫(yī)院感染的病原體大多數(shù)為人體正常菌群或條件致病菌。這些細(xì)菌包括皮膚、消化道、呼吸道及泌尿生殖道的正常菌群。它們對(duì)于健康人則無(wú)致病性，但對(duì)于免疫力低下的人，生態(tài)失調(diào)的病人則具有高度致病性。

2.免疫力低下病人發(fā)生的感染中以革蘭陰性桿菌較多（占1/2～3/4）。一部分真菌性感染為病人入院前感染的復(fù)發(fā)。白色念珠菌感染特別容易發(fā)生在留置導(dǎo)尿管或血管導(dǎo)管的病人。巨細(xì)胞病毒感染常導(dǎo)致肺炎，病死率極高。卡氏肺囊蟲(chóng)不感染健康人，只在免疫力低下的病人中發(fā)生感染感染，如艾滋病。

3.醫(yī)院感染的病原菌大多數(shù)具有耐藥性。在廣泛使用抗生素的病房里細(xì)菌最容易產(chǎn)生耐藥。這些細(xì)菌在免疫力低下的病人中常替代正常菌群。往往成為以后發(fā)生院內(nèi)感染的病原體。

4.醫(yī)院感染與儲(chǔ)菌所關(guān)系：人體最大的儲(chǔ)菌所為腸道，其次為鼻咽部。醫(yī)院環(huán)境中適合細(xì)菌生長(zhǎng)的非生物性儲(chǔ)菌所（環(huán)境儲(chǔ)源）也很多，如水槽、氧氣濕化瓶、拖布、潮濕的器材和容器等。許多種醫(yī)院感染細(xì)菌能在體外生長(zhǎng)，其中有一些細(xì)菌還具有耐受消毒劑能力。有人曾做過(guò)一個(gè)試驗(yàn)，將綠膿桿菌種入新鮮蒸餾水中，經(jīng)48小時(shí)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有繁殖，經(jīng)蒸餾水傳代后的細(xì)菌對(duì)戊二醛、醋酸、二氧化氯具有抵抗力。儲(chǔ)菌所不僅是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖場(chǎng)所，更重要的是成為細(xì)菌基因交換基地，包括耐藥性基因及一些與產(chǎn)毒素和侵襲力有關(guān)的基因。因此在儲(chǔ)菌所居留較久的細(xì)菌，不僅會(huì)發(fā)展成多重耐藥菌株，而且也增強(qiáng)了毒力和侵襲性，常常成為醫(yī)院感染共同來(lái)源或持續(xù)長(zhǎng)期存在的流行菌株。