《流行病學》 一、臨床療效分析

一種新的藥物或治療方法是否有效以及療效如何，這是臨床醫(yī)生經(jīng)常需要解決的問題。臨床試驗（clinical trial）是用來在病人身上比較不同治療效果的一種科學的、具有說服力的試驗方法。目的是研究藥物、手術(shù)、放射治療以及其他各種治療措施的療效和不良反應(yīng)。

（一）臨床試驗設(shè)計

在臨床進行藥物等治療方法的效果觀察時，所遇到的影響因素遠較在實驗室復(fù)雜得多，而且不易控制。因此必須有周密的合乎科學的試驗設(shè)計，有了它就可以用比較經(jīng)濟的人力、物力和時間，最大限度地獲得可靠的資料，并從中得出有說服力的結(jié)論。周密的試驗設(shè)計應(yīng)包括：

1.試驗對象對其總體的代表性　臨床上同一疾病其嚴重程度不一，病人性別、年齡各異，對個別特殊對象的臨床試驗，其結(jié)果不一定能代表患病人群總體。因此，在做試驗前應(yīng)考慮好對象的代表性，并作出規(guī)定。

2.診斷　診斷必須有一定標準。確定診斷標準后必須嚴格按標準納入及排除試驗對象。標準過寬則易混入假陽性病人。

3.在均衡和齊同條件下設(shè)立對照組　對照組是臨床試驗的比較基礎(chǔ)。正確設(shè)置對照組是試驗設(shè)計的一個核心問題。在任何科研項目中都需要設(shè)立對照組，有了對照才能進行比較。對照的作用在于用對比鑒別的方法來研究處理因素的效應(yīng)，它可以減少或防止偏倚和機遇產(chǎn)生的誤差對試驗結(jié)果的影響。尤其對可自然痊愈及變化的疾病，有季節(jié)變化的慢性病，在以主觀感覺或心理效應(yīng)作為主要觀察指標時，都要有相應(yīng)的對照，以減少由于自愈、季節(jié)變化和主觀心理效應(yīng)帶來的偏倚。否則會誤認為用一種藥物或一種療法治療某病，病情有好轉(zhuǎn)，該藥就一定有效，或者認為該藥無疑是病情好轉(zhuǎn)的主要原因，實際上并不然。如雞血療法、鹵堿療法、甩手療法等從轟動一時的“百病皆治”到銷聲匿跡的“效果不佳”甚至有副作用。這就是未經(jīng)很好設(shè)計對照而犯錯誤的例子。

現(xiàn)在所謂保健品的效果宣傳也都回避有無對照及如何對照這個關(guān)鍵問題，而是以引證所謂“專家談話”“用戶來信”某人“親身經(jīng)驗”等違反科學方法的手段作為“證明”。

作為醫(yī)生，必須掌握療效分析的原則，才能對病人的治療作出正確的決策，并能對大量虛夸的廣告和不確實的療效報告作出自己的判斷，才不至于不自覺地作了“義務(wù)推銷員”而損害病人利益。

嚴格地說，對照要求除了少一個處理因素之外，其他條件均應(yīng)與患者組盡量一致。這就是均衡可比的原則。但是，在臨床實際中，只要求在主要混淆因素和偏倚來源上均衡可比，就是一個較好的對照了。

現(xiàn)介紹常用的3種對照設(shè)計方法：

（1）配對比較設(shè)計：將研究對象按某些特征或條件配成對子，這樣每遇到一對就分別給予不同處理。如在疾病防治工作中，可選取同年齡組（年齡相差5歲以內(nèi)），同性別、同疾病、同病情的患者配對進行對比觀察。統(tǒng)計方法可用配對資料的t檢驗法或配對x2檢驗。配對設(shè)計能減少每一對內(nèi)部的實驗誤差，故較組間比較設(shè)計的效率要高。

（2）自身對照設(shè)計：即用同一病人，按治療前后進行療效的比較。如50例即得50個差值，有了此數(shù)據(jù)即可作前、后比較的均數(shù)差異顯著性檢驗（t檢驗）。這種設(shè)計方法既節(jié)約例數(shù)，又容易控制試驗條件，因為對照和試驗在同一病人身一進行，是比較好的一種設(shè)計。

（3）組間比較設(shè)計：設(shè)計時將病例分為試驗組和對照組。在臨床試驗中對病人的處理比較復(fù)雜，經(jīng)常的做法是以常規(guī)有效或傳統(tǒng)的療法作對照。在兩組確實可比的情況下，將可得到的數(shù)據(jù)用兩均數(shù)或x2檢驗進行統(tǒng)計學處理，才能判斷其結(jié)果。這種設(shè)計效率不如配對設(shè)計，常要用較多的觀察單位才能得到與其他設(shè)計相似的效果。如兩組例數(shù)相等，又較例數(shù)不等時效率高。

總之，設(shè)立對照組的原則是：①對照組必須在開始試驗前設(shè)計好；②對照組在同時期比不同時期好，在本單位比外單位好；③對照組與試驗組均應(yīng)按隨機分配的原則分組。

從以上所述，可見對照組在臨床試驗設(shè)計中的作用及正確選擇對照組的重要性。如試驗設(shè)計中缺乏對照組則往往事倍功半，甚至得出錯誤的結(jié)論，不僅浪費人力、物力，更重要的是，將實際無效的藥當特效藥來用，耽誤了病人的病情。因此說對照組是臨床試驗的比較基礎(chǔ)，設(shè)不設(shè)對照組是臨床試驗的核心問題，再強調(diào)也不過分。

4.臨床試驗中如何決定樣本大小　由生物體（特別是人）個體間有差異，無論多么高明的抽樣技術(shù)都不可能使樣本完全反映總體的情況，所以抽樣誤差總是存在的。根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計原理，樣本越小，誤差越大。

如曾有人用某藥治療5例高血壓病人，全部治愈，于是就說治愈率為100％。這就不妥。因為經(jīng)計算率的抽樣誤差可知，根據(jù)這5例的治療情況，此方法對高血壓的真正治愈率可能高達100％，也可能低達47.8％（因這百分率的95％可信限是47.8％～100％）。如果治療例數(shù)增加到50例，仍然全部治愈，其治愈百分率的95％可信限為93％～100％。所以說明樣本必須夠大，才能得出較正確結(jié)論，不然往往不能區(qū)別差異是研究因素還是其他偶然因素所造成。

一般說，試驗的樣本愈大則愈可靠，但試驗對象過多，有時反而不易達到精密、迅速，甚至造成不必要的浪費。而例數(shù)太少，又不易得出有顯著差別的結(jié)果。因此試驗中需要多少試驗對象是一個值得研究的問題。

估計樣本大小需要了解以下幾個條件：①采用何種試驗設(shè)計方法。②了解合并標準差或合并陽性率的值各為多少。如無過去經(jīng)驗作參考，可用較少試驗對象先做一個預(yù)試驗。③明確規(guī)定2個率或平均數(shù)間顯著差別時最小相差數(shù)。

醫(yī)學研究中統(tǒng)計資料一般分為測量資料和計數(shù)資料兩大類，不同的統(tǒng)計資料進行樣本含量大小估計時要用不同的方法。

（1）測量資料試驗單位數(shù)的估計：測量資料是指每個觀察單位的測量結(jié)果都用數(shù)量大小表示出來，如血壓、脈搏、紅細胞數(shù)、白細胞數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、膽固醇值等。

1）配對比較（自身對照比較）

（式6-1）（式6-2）

上兩式中n為樣本含量；t為給定條件下的t值；X為差數(shù)的均值；s為差數(shù)的標準差。

例：以A藥治療缺鐵性貧血患者以提高血紅蛋白量。已知治療前后血紅蛋白數(shù)，其差數(shù)的標準差為5.5g％，假如該藥有效，要求治療前、后血紅蛋白數(shù)相差3g％，問需觀察多少病人的療效？

先用大樣本公式計算

由于n0.25）。

表6-2 不同療法對心絞痛療效比較

甲、乙兩組分別于第一、第二療程交叉服用，各112例，其心絞痛總有效率用精制冠心片組為80.4％，而用安慰劑為16.1％。兩者相比差異顯著（P