《流行病學(xué)》 二、臨床依從性及其監(jiān)測

（一）臨床依從性的定義及其重要性

臨床依從性（clinicalcompliance）是指患者執(zhí)行醫(yī)療措施的程度，亦即患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度。

臨床醫(yī)生為了診治病人的疾病，往往要給病人開出各種化驗單、藥物或一些治療的處方即醫(yī)囑。患者能否及時得到正確的診治，很大程度上取決于患者對執(zhí)行醫(yī)囑的依從性的高低。病人如按醫(yī)囑執(zhí)行，無疑對患者的病情會有所改善，但患者有時因這樣或那樣原因未按醫(yī)囑行事，則會造成醫(yī)生對病情診斷上的困難及影響治療效果，為此要了解病人對醫(yī)囑的執(zhí)行情況，分析未執(zhí)行的原則，研究如何提高依從性，能及時解除病人疾苦，提高疾病的治愈率。

（二）產(chǎn)生不依從性的可能原因

患者能完全按醫(yī)囑要求執(zhí)行者稱為依從性好，否則稱為不依從性。

不依從可有各種表現(xiàn)，其中有些是因不可避免的客觀原因造成，不依從性可分以下幾種情況：

1.病人由于病情惡化需采取進一步的治療措施，如改用其他藥物或作手術(shù)治療等改變原定治療方案。

2.其他原因所造成的患者死亡。

3.病人因遷居，不能繼續(xù)按某醫(yī)生的治療方案進行。

4.病人在就診后，雖得到醫(yī)生的處方，但因某種原因未能取藥。

5.病人服藥后，發(fā)現(xiàn)有腹瀉、心悸、頭昏等藥物不良反應(yīng)因而停藥。

6.病人經(jīng)短期治療后，癥狀無明顯改善，因而對治療缺乏信心。

7.患者不愿意作為受試者，認為多次檢查血液或服多種藥物對本人健康沒有好處，故不再按醫(yī)囑進行。

不依從的原因還有醫(yī)療服務(wù)方面的因素，如治療措施過繁，患者年老、健忘，不知如何按時服藥或作某種治療需排隊等候，占用患者太多時間，影響工作以及醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度欠佳等，均會不同程度影響研究對象的依從性。

（三）臨床依從性的監(jiān)測

由于依從性在臨床工作中的重要性，臨床醫(yī)生對自己所開醫(yī)囑在病人中的實際執(zhí)行情況，以及對治療效果的影響應(yīng)有所記錄，以便定期總結(jié)，改進提高。目前對臨床依從性監(jiān)測可以用以下方法。

1直接法　直接法是檢測依從性的最基本方法，準確性高?？蓽y定血或尿中所服藥物及代謝產(chǎn)物來判斷患者是否按規(guī)定用藥。對不能直接測定原藥物或代謝產(chǎn)物，可在原藥中加入某種便于檢測的指示劑（如維生素B2和熒光素）供檢測依從性用。

藥物水平檢測包括：①藥物水平的檢測；②藥物代謝產(chǎn)物的檢測；③標(biāo)記物的檢測。

前兩者常常用生化方法來測定患者的血藥濃度或者尿藥（代謝產(chǎn)物）濃度以確定患者依從性。

目前直接法在臨床上應(yīng)用尚不普遍，這主要與檢測方法不簡便或所需費用較貴等有關(guān)。

2.間接法　通過面詢病人、藥片計數(shù)、防治效果三方面進行監(jiān)測。

（1）直接詢問病人：直接詢問病人可了解研究對象的依從情況，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。當(dāng)試驗對象復(fù)診時，采取問卷的方式，測定患者的依從性，通常是可行的。約95％患者都能說真話，反映他們服藥的真實情況。為防止病人不愿意承認他是低依從者，在詢問時必須注意方式、方法和技巧，以獲得真實情況。

詢問依從性的問題要求簡明、準確。如您服何種藥物？剩了多少量？未服用的原因？在服藥過程中是否有遺漏或停服，要求按實回答不能回避。

表6-4 依從性記錄表

藥物處方量（片）剩余量（片）未服的原因副作用忘記痊愈其他A21040√－－－B－－－－－－C－－－－－－

（2）藥片計數(shù)：在研究對象每次接受詢問時，比較病人瓶中實際剩下的藥片數(shù)和應(yīng)該剩余的藥片數(shù)（可以從處方和用藥時程推算出），以衡量病人服用的依從性。

（式6-4）

按上表結(jié)果可計算如下：

圖6-2中黑點示意為若干高血壓的病人，隨著服用藥物量的增加，血壓降至正常的病人數(shù)漸增。圖中所示，當(dāng)服藥量為處方量的80％時，大部分的病人血壓已降至正常即達到治療的目的。因此，可定服用處方量80％，為依從性高低的判斷標(biāo)準，服藥量≥80％處方藥量者為高依從性，否則為依從性胝。

圖6－2　高血壓的控制與服藥量的關(guān)系示意圖（洪明晃等，1994）

藥片計數(shù)法判斷依從性高低，要求醫(yī)師或藥片計數(shù)者熟知每位患者的處方藥量、服用方法及每次給藥的日期。

藥片計數(shù)法在臨床實踐、科研中是一種較常用的、可行的方法，尤其是計數(shù)結(jié)果比應(yīng)有的多了時，能較準確地了解患者的依從性。但在下列情況下，藥物計數(shù)可能過高估計患者依從性；①患者服用的藥物可以與它人共享；②一次吞服不成功而消耗部分藥物，此種情況多見于兒童服藥；③將藥物遺忘在它處，或?qū)τ谀切┎恢覍嵉牟∪松踔量赡軐⑺幬锊赜谀程幓蛟敢馊拥簟?/p>

圖6-3 影響防治效果的因素（洪明晃等，1994）

總的來說，藥片計數(shù)法比直接詢問法簡單易行，所得結(jié)果也比直接詢問法可靠。

（3）防治效果：研究對象的不依從可以導(dǎo)致防治措施無效，但光用防治效果來衡量依從性也是不夠全面的，因為疾病的防治效果還受到其他因素的影響，如圖6-3。

如Lowenthal等（1976）曾觀察207例高血壓病人接受噻嗪類利尿降壓藥治療效果，觀察血壓控制和尿中噻嗪結(jié)果作為依從性的判斷標(biāo)準。

從表6-5可見，以尿噻嗪試驗陽性作為依從性的判斷標(biāo)準，則依從組和不依從組中分別有44％和16％患者的高血壓得到控制。但如以血壓控制與否作為依從性判斷標(biāo)準，如與尿噻嗪試驗相比，敏感度僅44％，而特異性為84％。因此，血壓控制作為治療效果以及作為依從性的衡量指標(biāo)是不夠敏感的。

表6-5 207例高血壓病人的療效與依從性

尿噻嗪試驗陽性陰性病例數(shù)％病例數(shù)％血壓得到控制59441216未得到控制75566184合計13410073100

Lowenthal，1976

（四）提高臨床依從性的措施

1.要提高臨床依從性，首先要做到以下幾點：

（1）對所研究的疾病，診斷必須正確。

（2）所給予的防治措施應(yīng)該是有效的，并且沒有嚴重的不良反應(yīng)。

（3）患者接受防治措施一定要堅持自愿而不能強迫。

2.提高臨床依從性包括以下幾項方面措施：

（1）使患者充分認識治療的目的和意義，積極主動接受有效的治療。

（2）改善醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)：醫(yī)師應(yīng)向病人交待用藥量、方法和次數(shù)、復(fù)診時間以及可能的不良反應(yīng)，盡量降低服藥遺忘率。

（3）改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保持醫(yī)師與病人間的良好關(guān)系，以提高病人的依從性。

（4）社會和家庭的督促和支持。