《臨證實(shí)驗(yàn)錄》 十棗湯證（脘痛）

楊某，女，56歲，余鄉(xiāng)人也。肝氣素有郁結(jié)，常心下作痛，納呆化遲，泛酸嘈雜，嘔血便黑。市某院鋇餐造影，診斷為胃潰瘍?？顾?、解痙藥堅(jiān)持服用，癥狀時(shí)輕時(shí)重，終未休止。一醫(yī)謂脾胃虛弱，無(wú)力運(yùn)化，配服人參健脾丸，癥狀仍舊。前日心下又痛，較往尤劇，前醫(yī)又視為肝氣犯胃，投用芳香理氣、舒肝止痛之品，疼痛依然。

觀其面色晦暗，憔悴浮腫，目眶黑如煙熏，舌苔黃且厚膩，便疑痰飲為患。遂按跡尋蹤，順藤摸瓜，詢知痛時(shí)脘腹上下攻竄，苦不堪言，慘號(hào)之聲可達(dá)四鄰。嘔吐狼藉，吐后痛可暫緩。腸間水聲瀝瀝，三日未得更衣。診其腹。

心下手不可近。切其脈，沉滑有力。至此益信痰飲無(wú)疑，即《金匱要略》之留飲也?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“自郁成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛，吞酸噯氣，嘈雜惡心?！彼雠c本案契合不二，故宜大張討伐，攻逐飲邪，以緩其痛。以其三日不便，且無(wú)痛利反快之狀，故不用《金匱》甘遂半夏湯而投十棗湯加味，擬：

甘遂6g 大戟6g 芫花6g 川軍10g 黃柏6g 白術(shù)15g 大棗10枚一劑

病家持方買(mǎi)藥，某院醫(yī)師、藥師均謂處方峻猛，誤服兇危立見(jiàn)。病家疑慮難決，鑒于劇痛不止，苦于更無(wú)良法，勉強(qiáng)服之。一時(shí)許，腹痛益甚，居家驚慌失措，派人來(lái)詢，余謂藥病相爭(zhēng)，豈能不痛，稍頃便停。又約半時(shí)，暴瀉水便數(shù)行，疼痛果止。后擬小柴胡湯合二陳湯善后。

按：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲?！苯窀斡羝?，痰飲遂成，留積心下，上逆造反，故見(jiàn)腹痛、嘔吐等癥象。

此案本于肝郁脾傷，標(biāo)在留飲為患。急則治其標(biāo)，故用遂、戟、芫峻劑攻下，川軍、黃柏以去積熱，白術(shù)、大棗甘溫護(hù)胃，藥少而力專(zhuān)也。

十棗湯加川軍、黃柏、白術(shù)名小胃丹，系《丹溪心法》治熱痰、濕痰之方。大凡峻烈之品，奏效多速，畏而不用，豈非因噎廢食。投時(shí)固須方證相吻，慎之再慎也。

李映淮老師評(píng)語(yǔ)：小胃丹與大陷胸湯均屬峻烈之劑，用時(shí)宜相互比較，細(xì)品二者之別。