《臨床生物化學(xué)》 三、鈣、磷代謝異常

鈣磷代謝的異常包括高鈣血癥、低鈣血癥、高鈣尿癥、高磷血癥以及低橉血癥?，F(xiàn)分別敘述如下。

（一）高鈣血癥

按病因?qū)W分類（表6-3）引起高鈣血癥（hypercalcemia）的原因包括溶骨作用增強(qiáng)、小腸鈣吸收增加以及腎對(duì)鈣的重吸收增加等。高鈣血癥是由于過多的鈣進(jìn)入細(xì)胞外液，超過了細(xì)胞外液鈣濃度調(diào)節(jié)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力或鈣濃度調(diào)節(jié)系統(tǒng)的異常所致。較多見的是惡性腫瘤，其次是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。

上述引起高鈣血癥的原因中，最多見的是由于溶骨作用而引起的高鈣血癥。PTH、前列腺素、破骨細(xì)胞激活因子（osteoclastactivationfactor，OAF）、甲狀腺素、1α，25-(OH)2-D3等都可促進(jìn)溶骨作用。現(xiàn)將幾種常見的高鈣血癥略加說明。

⒈原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)和PTH異位分泌這兩種情況都造成PTH過多，促進(jìn)溶骨作用，又促進(jìn)了維生素D的活化，間接地促進(jìn)了腸管對(duì)鈣的吸收，引起高鈣血癥。

⒉惡性腫瘤惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是引起血鈣升高的最常見的原因。65％的乳腺癌病人有骨轉(zhuǎn)移，多發(fā)性骨髓瘤和Burkitt淋巴肉瘤亦多有骨轉(zhuǎn)移。這些腫瘤細(xì)胞可分泌破骨細(xì)胞激活因子，這種多肽因子能激活破骨細(xì)胞。腎癌、胰腺癌、肺癌等即使未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移亦可引起高鈣血癥，這與前列腺素（尤其是PGE2）的增多導(dǎo)致溶骨作用有關(guān)。

表6-3 高鈣血癥的病因?qū)W分類

⒈溶骨作用增強(qiáng)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥PTH的異位分泌甲狀腺功能亢進(jìn)惡性腫瘤（白血病、多發(fā)性骨髓瘤等）廢用性骨萎縮⒉小腸鈣吸收增加維生素D攝入過量維生素A攝入過量類肉瘤?、衬I對(duì)鈣重吸收增多應(yīng)用噻嗪類藥物⒋其他乳-堿綜合征腎上腺功能不全（如艾迪生?。┘毙阅I功能不全嬰兒特發(fā)性高鈣血癥

⒊維生素D中毒治療甲狀旁腺功能低下或預(yù)防佝僂病而長(zhǎng)期服用大量維生素D可造成維生素D中毒，維生素D在體內(nèi)的半壽期長(zhǎng)，中毒可持續(xù)數(shù)月，高鈣高磷血癥引起頭痛惡心等一系列癥狀及軟組織和腎的鈣化。

⒋甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺素具有溶骨作用，中度甲亢病人約15％-20％伴有高鈣血癥。

（二）低鈣血癥

低鈣血癥（hypocalcemia）的病因?qū)W分類見表6-4。

表6-4 低鈣血癥的病因?qū)W分類

⒈溶骨作用減弱，成骨作用增強(qiáng)甲狀旁腺功能低下（原發(fā)性，手術(shù)）假性甲狀旁腺功能低下甲狀腺功能亢進(jìn)病人手術(shù)后低鎂血癥（酒精中毒，吸收不良綜合癥）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移（前列腺癌）⒉腸管鈣吸收的抑制維生素D缺乏維生素D攝入不足或紫外線照射不足吸收不全綜合征維生素D活化受阻⒊其他低白蛋白血癥（腎病綜合征）急性胰腺炎妊娠、腎功能不全大量輸血

甲狀旁腺功能低下可因甲狀旁腺或甲狀腺手術(shù)的失誤所引起。由于PTH的分泌減少，骨中破骨細(xì)胞減少，成骨細(xì)胞增加，造成一時(shí)性低鈣血癥。假性甲狀旁腺功能低下主要是由于PTH的靶器官受體異常，對(duì)PTH應(yīng)答不良所引起。低鎂血癥時(shí)PTH的分泌減少，也可由于引起PTH靶器官對(duì)PTH反應(yīng)低下而造成低鈣血癥。食物中維生素D缺少或紫外線照射不足，或消化系統(tǒng)疾病造成維生素D吸收障礙都可引起維生素D缺乏性佝僂病。此時(shí)血循環(huán)中的活性維生素D減少，引起腸鈣吸收減少及血鈣降低。血鈣降低又刺激PTH的分泌，促進(jìn)骨鈣動(dòng)員和增加腎小管對(duì)鈣的重吸收，通過此種代償機(jī)制維持血鈣正常水平。

急性胰腺炎時(shí)機(jī)體對(duì)PTH的反應(yīng)性降低，CT和胰高血糖素分泌亢進(jìn)。急性胰腺炎時(shí)的低血鈣與溶骨作用的抑制可能有關(guān)。

腎功能不全時(shí)由于腎功能低下而造成活性維生素D產(chǎn)生不足，結(jié)果PTH對(duì)溶骨的促進(jìn)作用降低，造成低鈣血癥。

低血鈣時(shí)神經(jīng)、肌肉興奮性增加，外界刺激可引起肌肉痙攣、手足搐搦。維生素D缺乏引起的佝僂病可表現(xiàn)方頭、O形或X形腿、雞胸及念珠胸，血清堿性磷酸酶可因軟骨細(xì)胞增加而活性增高，可高達(dá)50-60布氏單位（正常值為5-15布氏單位）。

（三）高磷血癥

高磷血癥（hyperphosphoremia）主要是由于腎排出減少，溶骨作用亢進(jìn)，磷攝入過多，磷向細(xì)胞外移出及細(xì)胞破壞等原因所造成。臨床上常伴有血鈣降低的各種癥狀和軟組織的鈣化現(xiàn)象。高血磷的病因可見表6-5。

表6-5 高磷血癥

⒈攝入磷過多攝取磷過多小腸磷吸收亢進(jìn)（維生素D過量）使用含磷緩瀉劑磷酸鹽靜注⒉磷向細(xì)胞外移出或組織破壞呼吸性酸中毒糖尿病性酮癥、酸中毒乳酸性酸中毒骨骼肌破壞高熱惡性腫瘤（化療）淋巴性白血病⒊腎排磷減少腎功能不全（急性、慢性）甲狀旁腺功能低下原發(fā)性甲狀旁腺功能低下繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下假性甲狀旁腺功能低下甲狀腺功能亢進(jìn)癥肢端肥大癥⒋其他鎂缺乏細(xì)胞外液量減少家族性間歇性高磷血癥

⒈急、慢性腎功能不全腎小球?yàn)V過率在20-30ml/min以下時(shí)，腎排磷減少，血磷上升，血鈣降低，PTH的分泌增多。腎的病變使1α，25-(OH)2-D3的生成減少，血漿鈣濃度降低，也有利于高磷血癥的發(fā)生。

⒉甲狀旁腺甲狀旁腺功能低下，尿排磷減少，導(dǎo)致血磷增高。

⒊維生素D中毒由于維生素D的活性型促進(jìn)溶骨，并促進(jìn)小腸對(duì)鈣、磷的吸收以及腎對(duì)磷的重吸收，因而維生素D中毒時(shí)伴有高磷血癥。

⒋甲狀腺功能亢進(jìn)同時(shí)出現(xiàn)高鈣血癥與高磷血癥，這與溶骨作用亢進(jìn)有關(guān)。

⒌肢端肥大癥活動(dòng)期可出現(xiàn)高磷血癥。生長(zhǎng)激素可促進(jìn)小腸對(duì)鈣的重吸收，增加尿鈣排出，減少尿磷排泄，導(dǎo)致血磷增高。

（四）低磷血癥

血清無機(jī)磷的降低即低磷血癥（hypophosphoremia）可由于小腸磷吸收減低、尿磷排泄增加、磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移等所引起，引起低磷血癥的病因?qū)W分類見表6-6。

表6-6 低磷血癥

⒈小腸磷吸收減低對(duì)磷攝取不足，饑餓、嘔吐1α，25-(OH)2-D3不足〔維生素D缺乏、維生素D活化障礙，對(duì)1α，25-(OH)2-D3感受性低下〕吸收不良綜合征結(jié)合磷酸的制酸劑（氫氧化鋁凝膠、碳酸鋁、氫氧化鎂等）⒉尿磷排泄增加急性乙醇中毒甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（原發(fā)性、繼發(fā)性）腎小管性酸中毒Fanconi綜合征維生素D抵抗性佝僂病代謝性酸中毒糖尿病糖皮質(zhì)類固醇投予利尿劑投予⒊磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移攝取糖類靜注葡萄糖、果糖、甘油高熱量輸液營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)綜合征過度換氣綜合征（呼吸性堿中毒）應(yīng)用胰島素、乳酸鈉投予水楊酸應(yīng)用雄性激素嚴(yán)重燙傷恢復(fù)期投予葡萄糖

⒈甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥無論原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)均可使PTH過多，無機(jī)磷隨尿排出增多，造成低磷血癥。

⒉維生素D缺乏維生素D攝入減少或腎1α-羥化酶受抑制，1α，25-(OH)2-D3合成不足，均可引起小腸磷吸收降低，尿排磷增加，導(dǎo)致低磷血癥。

⒊腎小管性酸中毒與Fanconi綜合征腎小管性酸中毒時(shí)由于H+排出受阻導(dǎo)致鈣磷代謝障礙，出現(xiàn)骨軟化癥、腎鈣化、腎結(jié)石等。酸中毒可抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收，出現(xiàn)低鈣血癥、高PTH和低磷血癥。Fanconi綜合征表現(xiàn)為高鈣血癥、低磷血癥和高堿性磷酸酶血癥。低磷血癥是由于腎小管對(duì)磷的重吸收顯著減低所致。病人尿中大量排磷，即使血磷很低，尿磷仍很高。