《臨床激光治療學(xué)》 （二）褥瘡的激光外科處理

褥瘡主要發(fā)生于長期臥床衰弱的患者，用激光、外科手術(shù)治療也是近幾年來的新手術(shù)方法。激光包括有強激光（激光刀）手術(shù)及用弱激光照射。弱激光照射時無熱刺激作用，對局部受損傷的組織無加重破壞作用。此外，也可采用非激光手術(shù)方法處理傷口，如帶血管蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，再用弱激光照射等，無論何種方法治療總的原則是促進褥瘡愈合，但必須進行術(shù)前后的綜合處理。

圖5　常見受壓部位

1．手術(shù)前護理（Preperativecare）　首先必須解除缺血衰竭部位的壓迫。如果骶骨或坐骨區(qū)域發(fā)紅，病人應(yīng)采取俯臥位，對下頦、髂脊、髕骨等新壓迫部位進行皮膚變化的觀察，女病人需要用枕頭墊于胸部保護乳房，防止?jié)撛诘钠つw浸漬。上肢應(yīng)進行鍛煉，防止肌肉產(chǎn)生廢用性萎縮，下肢可由醫(yī)生協(xié)助鍛煉。通過鍛煉后可保持患者肌肉不萎縮，促進血循環(huán)，有利于康復(fù)。

2．綜合護理（General care）患者發(fā)生褥瘡，不論采用任何方式的手術(shù)，治療前必須要對病人分別做總的健康狀態(tài)檢查，給予高蛋白飲食及補充多簇維生素，尤其是惡性腫瘤、高齡、體弱患者。肥胖病人應(yīng)限制高脂飲食，血色素低下患者，補充鐵劑或輸全血，提高血紅蛋白在12g/dL以上。

3．治療合并癥褥瘡應(yīng)視為污染性傷口。大的傷口要求隔離，小的傷口要求嚴(yán)密監(jiān)護，確保安全引流。傷口手術(shù)必須要無菌操作，較大的潰瘍有發(fā)生敗血癥危險的可能性，應(yīng)常規(guī)估計到這種并發(fā)癥。術(shù)前除有感染表現(xiàn)的病人使用抗生素外，一般術(shù)前不用抗生素。褥瘡的壞死組織無血流，因此全身應(yīng)用抗生素時藥物很難進入傷口。取傷口分泌進行培養(yǎng)，并針對藥敏用藥。

4．傷口護理（wound care）　潰瘍在愈合前必須清除壞死組織，清創(chuàng)后的傷口清潔干凈，其方法有多種。

干濕敷料可每4小時應(yīng)用一次，用鹽水或抗生素溶液打濕紗布后放于傷口（不能用棉花），待濕紗布蒸發(fā)干后（約4小時以上）更換。蒸發(fā)干的紗布粘到傷口組織上并吸住可以產(chǎn)生清創(chuàng)作用。如果在取出干后的敷料時，疼痛較劇烈的，伴有動脈缺血性潰瘍，在換藥前進行麻醉。濕干敷料法常用于表面的潰瘍治療。大的潰瘍也可以用濕干敷料清創(chuàng)，但是應(yīng)用的敷料要打濕后塞入較深的傷口內(nèi)。

大而深的潰瘍常要用漩流器清創(chuàng)，漩流器的水泡軟化并松解焦痂，并把傷口中的細(xì)菌沖掉。水中不含抗生素，因此，傷口仍應(yīng)以污染傷口進行處理。傷口內(nèi)填塞法也能幫助清創(chuàng)傷口，大而開放的傷口必須分別用紗布填塞。在放入傷口前，用抗生素溶液浸濕敷料。填塞的傷口內(nèi)敷料必須緊密，如果填塞的敷料松散，必留下空間，再開始深部潰瘍縫內(nèi)感染。近年來使用噴流法清創(chuàng)傷口，噴出的水能有力地作用于傷口，而后水把傷口內(nèi)的細(xì)菌、壞死組織經(jīng)大的吸引管排出。

此外，也可用酶制劑與敷料同時清創(chuàng)傷口，常采用濕干敷料方法，應(yīng)用表淺的傷口，每天2次使用無菌制劑，小面積的組織（不大于2cm2）。正常組織不用酶制劑，有正常感覺的組織應(yīng)用酶制劑后，即刻產(chǎn)生燒灼痛?；侨芤嚎梢詼缁蠲钢苿虼藨?yīng)避免共用。

連續(xù)采用聯(lián)合療法，直至潰瘍變清潔干凈和肉芽組織長出，如果病人準(zhǔn)備手術(shù)時，就能修復(fù)潰瘍。

5．外科手術(shù)閉合（Surgicalclosure）　治療可選擇外科手術(shù)。褥瘡愈合是一個緩慢的過程，多為二期愈合（較簡單的方法是讓潰瘍自己愈合）。幾小時內(nèi)可以發(fā)生褥瘡，但愈合要數(shù)周，在這過程中又產(chǎn)生新的褥瘡損害。能承受手術(shù)治療的患者，大于2cm直徑的全層皮膚潰瘍，應(yīng)用手術(shù)閉合褥瘡。

組織損傷并有丟失時，簡單地縫閉傷口不能保持較長時間的愈合，因為傷口的張力很大時傷口被撕開。皮膚移植僅適用于皮膚喪失靜脈瘀積性潰瘍，深部組織潰爛的不能進行皮膚移植。因為在褥瘡的修復(fù)中，必須把健康的組織轉(zhuǎn)移到傷口中，提供缺失的肌肉、皮膚及皮下組織。新組織血供豐富的也可以使感染性傷口得到修復(fù)。

外科治療的方法有多種，無肌肉壞死或肌肉壞死程度輕微，無損失的褥瘡，在近年來報道以CO2激光及Nd：YAG激光汽化切割潰瘍面，使?jié)兠嬖谛g(shù)后形成一保護性痂殼，約2～3周脫落，痂殼脫落時，其下的組織已修復(fù)缺損。經(jīng)過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在大部分的褥瘡中完全可以經(jīng)激光切割后得到完整修復(fù)。這其中的優(yōu)點在于，光刀能以細(xì)胞的切割法逐層將壞死組織全部清除，直到正常組織，損傷輕微，而且在手術(shù)中，光刀可以相對距離作用于創(chuàng)面。激光還能將感染性變?yōu)榍鍧?，因而有較強的殺菌力，術(shù)后，每天可用30mW的He-Ne激光散焦照射15～20分鐘，其功能有促進血液循環(huán)，提高局部的免疫力，使創(chuàng)面聚積大量的白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞等增強抗炎作用。巨噬細(xì)胞刺激肉芽組織增生，幫助修復(fù)潰瘍面。由于He-Ne激光無熱作用，因而在照射中無熱作用。適用于多種類型的褥瘡治療。

汽化切割法：CO2laser，常用功率20W，Nd：YAg laser30～40W，后者光導(dǎo)纖維接觸切割，光刀的使用以平削為宜，盡量少與創(chuàng)面組織垂直，以光能削出壞死組織，接近正常組織為宜。正常組織的切割面有鮮血流出，壞死組織流出血液均以黑紅色為主。在手術(shù)中不能姑息切割，將壞死組織清除越干凈越好。術(shù)后用無菌敷料（可用含抗生素的濕敷料、或用無菌凡紗放于傷口表面）包扎保護。每日或隔日更換一次傷口敷料。傷口凝有感染的，加用抗生素局部或全身應(yīng)用，直至整個傷口被新生的肉芽組織修復(fù)完全后方能停止傷口換藥。在愈合的過程中，須根據(jù)傷口的變化具體更換敷料時間，同時減少對傷口的壓迫刺激作用。

激光手術(shù)時必須注意術(shù)前、中、后的嚴(yán)格無菌技術(shù)，雖然褥瘡均為感染性傷口，手術(shù)結(jié)果表明，嚴(yán)格而認(rèn)真的laser手術(shù)，降低了手術(shù)并發(fā)的感染率，對傷口愈合很有利。

此外，可用帶血管肌蒂皮瓣轉(zhuǎn)移植入法治療，用于修復(fù)褥瘡的傷口閉合法有二種，旋轉(zhuǎn)式皮片用于修補較小、干凈而表淺的傷口。這類傷口有CO2laser、Nd：YAGlaser或He-Ne laser設(shè)備的都可以采用汽化切割法或低功率激光照射治療。旋轉(zhuǎn)法又名游離皮片法，從筋膜下抬高傷口附近的組織，一次游離一塊大的組織，不完全切斷，旋轉(zhuǎn)復(fù)蓋潰瘍。如果潰瘍面大，旋轉(zhuǎn)的皮膚面積大，在皮膚轉(zhuǎn)移后留下的缺損也大，遺瘤下的缺損面用皮膚移植閉合。這些皮瓣的血供無規(guī)則，手術(shù)中通常要保護皮下血管及表皮血管，旋轉(zhuǎn)皮片的血供良好，可使褥瘡愈合。

較深或者較大的褥瘡常有肌肉缺損，并有骨骼受到感染。修復(fù)這類潰瘍常采用肌肉皮瓣，（肌肉及皮膚）。研究報道，使用帶動脈的肌肉皮瓣，皮膚營養(yǎng)豐富，可將帶血管的肌肉或部分肌肉及皮膚轉(zhuǎn)移植入缺損的傷口內(nèi)以閉合病灶，由于保持了帶原始血管的肌肉活性，在褥瘡修復(fù)中，肌肉及皮膚轉(zhuǎn)移法很奏效，因為轉(zhuǎn)移的肌肉及皮膚取代缺損的組織，提供有良好血供的組織，幫助治療病骨及組織，產(chǎn)生支持墊作用，減少再潰爛的危險性。手術(shù)中保持肌皮瓣的血供很重要，原始血供可提供給肌肉及皮瓣的血液供應(yīng)。當(dāng)皮瓣愈合時，小的毛細(xì)血管系統(tǒng)已生成，并長入皮瓣內(nèi)營養(yǎng)皮瓣，猶如營養(yǎng)其他的組織，直到完全愈合（約14天時間），因而維護皮瓣蒂的原始血供最關(guān)鍵。如果受壓迫時血供減少，扭結(jié)或形成血腫，整個皮瓣可能壞死。

采用游離皮片也可能完全再修復(fù)缺損，游離的肌肉及皮膚無血管蒂，常經(jīng)顯微手術(shù)把動脈、靜脈、神經(jīng)吻合于受區(qū)，而這種修復(fù)手術(shù)復(fù)雜。

三種最常發(fā)生褥瘡的部位是骶骨、大轉(zhuǎn)子及坐骨。手術(shù)多在全麻下進行，大轉(zhuǎn)子可用游離皮片移植，深而大的缺損用帶血蒂的肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)傷口。這三處褥瘡常用于修復(fù)傷口的肌肉主要有股二頭肌、肌薄肌及臀大肌。

有時采用游離皮片就能修復(fù)傷口，而無須肌肉轉(zhuǎn)移。適用皮膚淺潰爛的傷口。