《康復(fù)醫(yī)學(xué)》 三、步態(tài)檢查

1．步態(tài)的基本情況

從一側(cè)的足跟著地起，到此側(cè)足跟再次著地為止，為一個步行周期（gait cycle）。其中每一足都經(jīng)歷了一個與地面接觸的支撐期（stance phase）及一個騰空挪動的擺動期(swing phase)。支撐期由5個環(huán)節(jié)構(gòu)成，依次為足跟著地(heel stride,HS)，腳掌著地（foot flat,FF），重心前移至踝上方時支掌中期（midstance,MSt），身體繼續(xù)前移至足提起時為足跟離地（heel off ,HO），最后為足趾離地（toe-off）。擺動期從足趾離地開始，經(jīng)加速期至下肢垂直位為擺動中期（midswing ,MSw）,以后經(jīng)減速期止于足跟著地，一側(cè)足跟著地至另一側(cè)足跟著地為一單步（step），至同側(cè)足跟再次著地為一復(fù)步（stride）。

在步行周期中支撐長于擺動期，因此每一步行周期中約有15%的時間即自一側(cè)足跟著地至對側(cè)足趾離地，雙腿都處于支撐期，稱為雙側(cè)支撐期（double support）。是為步行的特征，如沒有雙側(cè)支撐，相反出現(xiàn)雙足騰空即為跑步。

步頻（cadence）指每分鐘的行動步數(shù)，成人約為110～120步/分，快步可至140步/分。步幅（step width）指一單步移動的距離，與步頻、身高等因素有關(guān)，一般男性為70～75cm。

步行時身體重心沿一復(fù)雜的螺旋形曲線向前運動，在矢狀面及水平面上的投影各呈一正弦曲線，向前運動有交替的加速及減速成。為了使重心在軸位上的運動趨于平穩(wěn)，減少上下左右移及加速從而減少能耗，配合髖、膝、踝各關(guān)節(jié)的運動，骨盆也有前后左右傾斜及水平側(cè)移。

步行時以上活動的正常變異構(gòu)成各人的步態(tài)特點。因病理因素使變異超出一定范圍即構(gòu)成異常步態(tài)。檢查者熟悉了正常步態(tài)的構(gòu)成及常見病理步態(tài)的基本特征后，就可以通過直接觀察進行步態(tài)評定，必要時可用多維連續(xù)攝像、電子量角器及多導(dǎo)聯(lián)肌電圖等方法作分別或綜合的觀察，以取得肌肉、關(guān)節(jié)或身體重心在步行時的活動譜，以與正常的活動譜進行比較分析。正常的關(guān)節(jié)活動及肌肉活動譜例如圖2-1-9。肌肉的工作包括向心及遠心收縮。

圖2-1-9 常速步行時髖、膝、踝各關(guān)節(jié)的屈伸活動

正常步態(tài)效率很高，特別是以每小時4.5～5km的速度步行時，單位距離耗能量少，此時肌電活動也最少。步行時身體前移的工實際上主要由重力及慣性提供而不是完全由肌肉收縮提供。步態(tài)異常時能耗增加，截癱及截肢時更著，因而使步速受限，如扶拐步行的截癱患者，步速一般限于每小時1.6～2.4km。

2．常見的病理步態(tài)

按異常步態(tài)的病理及表現(xiàn)，可分以下各類：

（1）短腿步態(tài) 如一腿縮短超過3.5cm時，患腿支撐時可見同側(cè)骨盆及肩下沉，故又稱斜肩步，擺動時則有代償性足下垂。

（2）關(guān)節(jié)強直步態(tài) 下肢各關(guān)節(jié)攣縮強直時步態(tài)隨之改變，關(guān)節(jié)攣縮于畸形姿位時改變更著。如髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮時引起代償性骨盆前傾，腰椎過伸，步幅縮短，膝屈曲攣縮30°以上時可出現(xiàn)短腿步態(tài)。膝伸直攣縮時，擺動時可見下肢外展或同側(cè)骨盆上提出，以防止足趾拖地。踝跖屈攣縮時足跟不能著地，擺動時以增加髖及膝屈曲度來代償，狀如跨檻，故稱跨檻步。此時患肢支撐期常有膝過度伸直，可引起膝反曲。

（3）關(guān)節(jié)不穩(wěn)步態(tài)如先天性髖脫位時步行時左右搖晃如鴨步。

（4）疼痛步態(tài)當(dāng)各種原因引起患難與共肢負重時疼痛時，患者盡量縮短患肢的支撐期，使對側(cè)擺動腿呈跳躍式快速前進，步幅縮短，又稱短促步。

（5）肌肉軟弱步態(tài)

①脛前肌步態(tài)：脛前肌無力時足下垂，擺動期用增加髖及膝屈曲度以防足趾拖地，形成跨檻步。

②小腿三頭肌軟弱時支撐后期忠髖下垂，身體向前推進減慢。

③股四頭肌步態(tài)：在患腿支撐期不能主動維持穩(wěn)定的伸膝，故患者使身體前傾，讓重力線在膝前方通過，從而使膝被動伸直，此時髖微屈可加強臀肌及股后肌群的張力，使股骨下端后擺，幫助被動伸膝。在支撐早期利用膝的持續(xù)過伸作為一種代償性穩(wěn)定機制常導(dǎo)致膝反曲。如同時有伸髖肌無力，則患者常須俯身用手按壓大腿使膝伸直。

④臀大肌步態(tài)：伸髖肌軟弱時，患者常使軀干用力后仰，使重力線通過髖關(guān)節(jié)后方以維持被動伸髖，并控制軀干的慣性向前運動。形成仰胸凸肚的姿態(tài)。

⑤臀中肌步態(tài)：髖外展肌軟弱時不能維持髖的側(cè)向穩(wěn)定，故患者在支撐期使上體向患側(cè)變，使重力線在髖關(guān)節(jié)外側(cè)通過，以便依靠內(nèi)收肌來維持穩(wěn)定，同時防止對側(cè)髖部下沉并帶動對側(cè)下肢提起及擺動。兩側(cè)髖外展肌損害時，步行進上體左右搖擺，狀如鴨子，又稱鴨步。

（6）肌痙攣步態(tài) 因肌張力過高引起。如：

①偏癱步態(tài)：常有患足下垂、內(nèi)翻、下肢外旋或內(nèi)旋，膝不能放松屈曲，為了避免足部拖地，擺動時常使患肢沿弧線經(jīng)外側(cè)回旋向前，故又稱回旋步。上臂常呈屈曲內(nèi)收，擺動停止。臨床所見的偏癱步態(tài)可有較多的變異。

②剪刀步：又稱交叉步，多見于腦癱或高位截癱患者。因內(nèi)收肌痙攣，步行時兩髖內(nèi)收，兩膝互相磨擦，步態(tài)雀躍不穩(wěn)。內(nèi)收肌嚴重痙攣使兩腿交叉難分，步行成為不可能。

（7）其他中樞神經(jīng)損害

①小腦性共濟失調(diào)時，步行搖晃不穩(wěn)，狀如醉漢，故稱酩酊步態(tài)。

②帕金森氏病或其他基底節(jié)病變時，步態(tài)短而快，有陣發(fā)性加速，不能隨意立?；蜣D(zhuǎn)向，手臂擺動縮小或停止，稱前沖步態(tài)或慌張步態(tài)。

（8）奇異步態(tài)不能有已知步態(tài)解釋者應(yīng)考慮是否為癔病性步態(tài)，其特點是動作表現(xiàn)不一貫，有時用更慢更費力的方式完成動作，與肌力檢查結(jié)果不一致，肌張力檢查時可有齒輪樣反應(yīng)（cogwheel response）等。

3．步態(tài)檢查

作臨床步態(tài)檢查時，應(yīng)囑病人以其習(xí)慣的姿態(tài)及速度來回步行數(shù)次，觀察其步行時全身姿勢是否協(xié)調(diào)，各時期下肢各關(guān)節(jié)的姿位及動幅是否正常，速度及步幅是否勻稱，上肢擺動是否自然等。其次囑病人作快速及慢速步行，必要時作隨意放松的步行及集中注意力的步行，分別進行觀察。并試行立停、拐彎、轉(zhuǎn)身、上下樓梯或坡道、繞過障礙物、穿過門洞、坐下站起、緩慢地踏步或單足站立、閉眼站立等動作。有時令患者閉眼步行，也可使輕度的步態(tài)異常表現(xiàn)得更為明顯。

用手杖或扣拐步行可掩蓋很多異常步態(tài)，因此對用拐杖步行者應(yīng)分別作用拐或杖及不用拐或杖的步態(tài)檢查。

步態(tài)檢查常須結(jié)合一系列的基本情況檢查，如神經(jīng)系物理檢查，各肌群肌力及肌張力檢查，關(guān)節(jié)活動度檢查，下肢長度測定以及脊柱與骨盆的形態(tài)檢查。這些檢查對確定異常步態(tài)的性質(zhì)，原因及矯治方法有很大意義。

必要時在步行中作肌電圖、電子量角器、多維攝像等檢查，以便進行更細致的分析。

4．異常步態(tài)的矯治原則

（1）異常步態(tài)病因的矯治

①短腿步態(tài)患者須用矯形手術(shù)或矯形鞋來平衡兩下肢的長度。

②關(guān)節(jié)攣縮畸形時，須通過關(guān)節(jié)活動度鍛煉或矯形手術(shù)改善關(guān)節(jié)活動度，消除畸形。

③因疼痛引起步態(tài)異常時，須用理療、局封、按摩、藥物等治療消除疼痛。因關(guān)節(jié)不穩(wěn)或骨關(guān)節(jié)炎引起疼痛時，須用免荷支架減輕局部負荷。

④肌肉軟弱時，可通過肌肉鍛煉得到加強。鍛煉難以收效時，考慮肌肉重建手術(shù)或用支架進行功能替代。

⑤肌肉痙攣時用放松練習(xí)，包括肌電反饋練習(xí)、按摩、被動牽伸、熱敷或冷敷、解痙藥物、神經(jīng)注射或手術(shù)切除等方法緩解痙攣。

（2）步態(tài)訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練一般對著鏡子進行。治療師從旁指出需要糾正之處，指導(dǎo)糾正，經(jīng)反復(fù)練習(xí)以求熟練掌握與鞏固。步態(tài)訓(xùn)練應(yīng)設(shè)定可以達到的近期目標?？梢詮牟綉B(tài)檢查中所用的各種動作中選取病人勉強可以完成但有缺點及困難的動作作為練習(xí)動作進行系統(tǒng)練習(xí)，達到目的后再改選難度更高的動作作為練習(xí)動作。練習(xí)時應(yīng)令病人適當(dāng)集中注意力，但不宜引起過度緊張，特別在肌痙攣時。練習(xí)一般每日進行1～2次，每次1～2小時，包括間歇休息，避免明顯疲勞。

步行練習(xí)時應(yīng)采取必要的安全措施，包括采用適當(dāng)?shù)闹Ъ?、拐杖、步行器、平行杠等?；蚪o予人工的保護或扶持，防止跌倒，并使病人有必要的安全感。

步態(tài)訓(xùn)練中要注意病人的全身適應(yīng)能力，必要時進行坐、站的耐力練習(xí)、上肢及腹背肌肌力練習(xí)及心血管系統(tǒng)功能鍛煉，即用上肢運動或蹬車等方式進行的耐力運動練習(xí)，以適應(yīng)步態(tài)異常時步行能耗的增加。