《急診醫(yī)學(xué)》 第74章　急性動脈栓塞

動脈栓塞系指栓子自心臟或近側(cè)動脈壁脫落，或自外界進入動脈，被血流推向遠側(cè)，阻塞動脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動脈栓塞時，患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、遠處動脈搏動消失、厥冷、麻木和運動障礙。此病起病急驟，發(fā)病后肢體以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭地施行恰當?shù)闹委熤翞橹匾?/p>

一、病因

動脈栓塞的栓子可由血栓、動脈?；邏K或碎片、細菌性纖維素凝集物、空氣、腫瘤組織、脂肪、子彈、折斷的導(dǎo)絲、導(dǎo)管尖，以至羊水等組成，但以血栓最為常見。后者大多來自心血管系統(tǒng)，特別是左心。

血栓的來源有下列幾方面。

（一）心源性 它是血栓最常見的來源，據(jù)文獻報道占86％～91％。上海中山醫(yī)院27例中心源性占81.5％。協(xié)和醫(yī)院77例中則占93％。心臟疾病中以風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心房顫動和心肌梗死占多數(shù)，國內(nèi)以風濕性心臟病最為常見。風濕病變累及二尖瓣造成狹窄或關(guān)閉不全者占80％。在二尖瓣狹窄時，心房內(nèi)血流滯緩，心房纖顫使之更為加劇，加上內(nèi)膜的風濕病變，使血液中的血小板更易與心房壁粘附、聚集和形成血栓。在應(yīng)用洋地黃或利尿劑時，使血液濃縮，血粘稠度增高，纖維蛋白濃度升高，促使血栓形成。在心肌梗死時，相應(yīng)部位心內(nèi)膜上形成附壁血栓，后者脫落形成栓子。有時動脈栓塞可成為心肌梗死的首要表現(xiàn)。心房顫動可促使栓子脫落；房顫轉(zhuǎn)為竇性心律時，也可促使栓子脫落。隨著動脈硬化發(fā)病率的增高，由缺血性心臟病造成動脈栓塞的比便日趨增高。此外，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎也可成為動脈栓塞的病因。

（二）血管源性　比較少見。動脈瘤、動脈硬化、動脈壁炎癥或創(chuàng)傷時，血管壁上可有血栓形成，血栓或動脈硬化斑塊脫落形成栓子。1968年Maurizi尸檢106例，發(fā)現(xiàn)4％病例的皮膚肌肉血管內(nèi)存在動脈粥樣硬化栓子。當右心房壓力超過左心房時靜脈系統(tǒng)血栓可經(jīng)未閉的卵圓孔到達體循環(huán)成為動脈內(nèi)“反常栓塞”，即所謂paradoxicalembolism，但較罕見。

（三）醫(yī)源性　隨著心臟、大血管手術(shù)的不斷開展，醫(yī)源性栓塞也成為動脈栓塞的重要原因之一。Cooley對2097例心臟瓣膜手術(shù)病人作了隨訪，在存活6年的1550例中，動脈栓塞發(fā)病率達15.5％。二尖瓣置換術(shù)較主動瓣置換術(shù)的動脈栓塞率高，分別為17％和11.5％。此外動脈手術(shù)，如主動肪瘤切除和人工血管移植術(shù)，以及動脈造影和插管術(shù)等也能引起動脈栓塞。

（四）原因不明 一般認為有4％～5％病人經(jīng)仔細檢查仍不能發(fā)現(xiàn)血栓的來源。協(xié)和醫(yī)院的77例中占6.5％。

二、病理解剖和病理生理

（一）栓塞動脈的變化　動脈分叉部管腔突然狹窄，加上解剖上由鞍狀構(gòu)成。因此栓子幾乎總是停留在動脈分叉和分支開口處。在周圍動脈栓塞中，下肢明顯比上肢多。Thompson（1970）報道股總動脈發(fā)病率最高，其次是髂總、腹主動脈和膕動脈。在上肢動脈的發(fā)病順序是肱動脈、腋動脈和鎖骨下動脈。北京協(xié)和醫(yī)院收治的77例85次及北京安貞醫(yī)院收治的60例67次動脈栓塞的發(fā)病率與上述報道基本一致（表74－1）。顯然，病變多發(fā)生在下肢，上肢（尤其是右上肢）較少，則與血流動力學(xué)和解剖關(guān)系密切相關(guān)。另據(jù)估計，約有20％的栓塞發(fā)生在腦動脈中。

表74－1 動脈栓塞的分布

栓塞部位協(xié)和醫(yī)院30年安貞醫(yī)院4年次數(shù) （%）次數(shù) （%）肌總動脈28 32.92029.9髂總動脈1922.4811.9腹主動脈1821.21623.9腸系膜上動脈78.22　3腘動脈55.91319.4肱動脈33.5--腋動脈22.434.5鎖骨下動脈11.22 3橈動脈11.211.5趾動脈11.211.5脛動脈--11.5共計85 10067 100

栓塞發(fā)生后，動脈腔阻塞，局部搏動消失，管腔常擴大。阻塞遠端動脈及其側(cè)支發(fā)生痙攣。栓塞近、遠端可繼發(fā)性血栓形成，尤其是后者。

動脈栓塞和痙攣刺激動脈壁，通過交感神經(jīng)血管舒縮中樞，反射地引起遠端血管及鄰近側(cè)支動脈強烈收縮，更加重肢體缺血。痙攣程序愈劇，缺血愈嚴重。

繼發(fā)性血栓形成后，動脈本身滋養(yǎng)血管也可發(fā)生痙攣，造成動脈壁血供障礙，血管內(nèi)皮細胞受到損害，內(nèi)彈力層可增厚、斷裂，內(nèi)膜下層水腫，內(nèi)膜退行性變，血小板、纖維蛋白粘附于動脈內(nèi)膜上，使繼發(fā)性血栓形成得以伸展。這是栓塞部位遠端的動脈更易繼發(fā)性血栓形成的主要原因，這種血栓常向微小動脈伸展，因而，較難徹底摘除，摘除時也易損傷內(nèi)膜造成再度血栓形成，這是動脈栓子摘除后主要用抗凝療法的原因之一。栓塞近端動脈繼發(fā)性血栓則由于血流滯緩，正常的軸流發(fā)生紊亂，血液中有形成分沉積和血液發(fā)生凝固所致。這種血栓與動脈內(nèi)膜粘連常較松，較易摘出。繼發(fā)性血栓常在栓塞發(fā)生后8－12h，伴行靜脈也可繼發(fā)血栓形成，發(fā)生時，肢體血流循環(huán)障礙更為加重，常致壞疽。

(二)受累肢體的變化　由組織缺血缺氧所致。周圍神經(jīng)對缺氧最敏感，其次是肌肉組織。因而疼痛和麻木為肢體動脈栓塞后的最早表現(xiàn)，至感覺消失時，組織很可能已發(fā)生壞死。肌肉壞死時釋出磷酸肌酸激酶（CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）和溶菌酶（lysozyme）等物質(zhì)，可加劇組織壞死。厭氧代謝引起組織酸中毒和細胞鈉泵障礙，使細胞外鉀濃度升高（圖74－1）。一般在組織缺血后4－8h就可以出現(xiàn)壞死，但可因栓塞部位受累動脈痙攣程度、形成繼發(fā)血栓的范圍、側(cè)支循環(huán)多寡和原有肢體缺血程度而異。

圖74－1 動脈栓塞遠端電解質(zhì)變化

(三)心血管系統(tǒng)和全身的影響

多數(shù)病人有心血管系統(tǒng)疾病，動脈栓塞后更加重心血管功能紊亂。重者造成血壓下降甚至休克和心跳驟停。此外，肢體壞疽、繼發(fā)感染、毒素吸收和劇烈的疼痛，均對全身造成不良影響。

三、臨床表現(xiàn)

動脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼痛（pain）、麻木（parasthesia）、無脈（pulselessness）、蒼白（pallor）和運動障礙（paralysls）。

（一）疼痛　大多數(shù)病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個別病人可無疼痛感覺。疼痛部位開始在栓塞處，以后漸向遠處伸延。隨栓子移動，疼痛部位可以轉(zhuǎn)移，如腹主動脈騎跨栓塞開始常有劇烈腹痛，然后很快轉(zhuǎn)為雙下肢痛，而腹痛消失?；贾顒訒r疼痛常加劇。疼痛后來主要原因是組織缺血缺氧，而栓塞部的疼痛則與局部血管壓力驟增和血管突然擴張有關(guān)。此種疼痛遠較組織缺血引起的疼痛為輕，常不構(gòu)成主訴。

（二）麻木、運動障礙　患肢遠端呈襪套型感覺喪失區(qū)，由周圍神經(jīng)缺血所引起。其近端有感覺減退區(qū)，感覺減退平面低于栓塞部位。再近端可有感覺過敏區(qū)?；贾€可以有針刺樣感覺。肌力減弱，甚至麻痹，可出現(xiàn)不同程度的足和腕下垂。足下垂顯然與腓總神經(jīng)缺血有關(guān)。當主觀感覺消失和麻痹時常提示已經(jīng)或?qū)⒊霈F(xiàn)肌肉壞死。在少數(shù)病人，發(fā)病后首先出現(xiàn)的癥狀就是患肢麻木。

（三）蒼白、厥冷　由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在青紫斑塊。肢體周徑縮小，淺表靜脈萎癟。皮下出現(xiàn)細藍色線條，皮膚厥冷，肢體遠端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。

（四）動脈搏消失或減弱　栓塞部位的動脈有壓痛，栓塞以下后動脈搏動消失或減弱。有時由于血流的沖擊，使動脈搏動傳導(dǎo)到栓塞遠端的動脈，股總動脈完全栓塞時，有時在股淺動脈近側(cè)仍可觸到搏動就是這個道理。偶爾，因栓塞不完全，仍有部分血流通過動脈，遠端可觸及微弱的動脈搏動。栓塞近端動脈可出現(xiàn)彈跳狀強搏動或稱為水沖脈，但當動脈痙攣嚴重或形成繼發(fā)血栓時，栓塞近端搏動也可減弱。

四、診斷

凡有器質(zhì)性心臟病、動脈粥樣硬化，尤其是有心房纖顫或有動脈栓塞史的病人，如突然出現(xiàn)肢體疼痛伴急性動脈缺血表現(xiàn)和相應(yīng)動脈搏動消失，也即具有“5P”征者，急性動脈栓塞的診斷基本成立。皮溫降低的平面要比栓塞平面低一掌寬（如膕動脈栓塞）至一個關(guān)節(jié)（如股動脈栓塞），而膚色改變、感覺、運動障礙的平面常較栓塞部位低一至兩個關(guān)節(jié)平面。臨床上通常也較易判斷栓塞的部位，如有雙下肢劇烈疼痛和無脈病人，如腹主動脈遠側(cè)（相當于臍部）不能觸到搏動，則腹主動脈騎跨栓塞的可能很大。一側(cè)下肢劇痛，同側(cè)骼股動脈搏動不可觸及時常為同側(cè)髂動脈栓塞。當髂動脈搏動良好而無股動脈搏動時則為股動脈栓塞。當股動脈搏動好而肢端無動脈搏動時則為膕動脈及其分支的栓塞。上肢可依此類推。多普勒（Doppler）血流儀可以判斷栓塞的確切部位，因為在阻塞近側(cè)可聞及較正常的血流音，而在其遠側(cè)血流音或訊號立即消失或明顯減弱。新近經(jīng)驗表明由多普勒血流儀確定的栓塞部位與手術(shù)所見相符。Υ照相也可用于栓塞定位。但上述方法不能明確栓塞遠端動脈是否通暢、側(cè)支循環(huán)狀況和有否繼發(fā)性血栓及其范圍以及靜脈回流情況。而選擇性肢體動脈造影和連續(xù)攝片法的應(yīng)用可充分了解上述情況，有條件和必須時可采用。當CPK和LDH明顯升高時，提示可能已發(fā)生肌肉壞死。此外應(yīng)通過仔細詢問病史和全面的體格檢查以明確動脈栓塞的病因。90％的病人有器質(zhì)性心臟病和心律失常，少數(shù)病人由不同部位的動脈瘤引起栓塞或在心臟換瓣術(shù)后發(fā)生。所以對栓塞病患者應(yīng)仔細了解心血管系統(tǒng)情況，同時給予相應(yīng)治療，以降低手術(shù)死亡率。

五、鑒別診斷

診斷時需與下列疾病相鑒別。

（一）動脈血栓形成　原有動脈病變的基礎(chǔ)，如動脈?；?、動脈瘤、動脈外傷或做了動脈縫合、吻合、移植或造影術(shù)，然后繼發(fā)血栓形成。它有下列特點：①有相應(yīng)病史，如慢性缺血的癥狀，如肢體麻木、發(fā)涼和腓腸或股髖部間歇性跛行等；②肢體原有慢性缺血的體征，如毛發(fā)脫落，趾（指）甲增厚變形，股肉萎縮等；③X線平片可能顯示血管壁鈣化或骨質(zhì)稀疏；④常有其他部位動脈硬化的征象；⑤發(fā)病過程較栓塞為緩。一般當診斷有困難時應(yīng)行動脈造影，因繼發(fā)血栓形成病例，常不能以動脈取栓法使之治愈，而常需行血管旁路移植術(shù)。在動脈硬化基礎(chǔ)上再發(fā)生栓塞時，病情更為復(fù)雜，處理時應(yīng)從難準備。

（二）急性髂股靜脈血栓形成　即股青腫，有時可與動脈栓塞相混淆。急性髂股靜脈血栓形成時，動脈痙攣，血流滯緩，使患肢蒼白或發(fā)紫、發(fā)涼、肢端脈弱。但缺血現(xiàn)象多在12h后改善：動脈搏動恢復(fù)，皮溫升高。再者，患肢腫脹，沿深靜脈行徑可有觸痛，淺靜脈充盈等，顯然與動脈栓塞不同。但病情不斷加劇者也可致患肢壞疽。

（三）其他

1.膕動脈受壓綜合征（poplitealentrapment syndrome）有慢性病史，多發(fā)生在年輕時（20～40歲）。

2.麥角中毒　可表現(xiàn)為急性動脈缺血，有服藥史，以硝普鈉治療有效。

3.休克和低心血輸出量　病人肢端可發(fā)紫、發(fā)涼，當周身病變改善后病情自然好轉(zhuǎn)。

4.動脈外壓性病變　如急劇增大的腋動脈假性動脈瘤引起上肢缺血和髁上骨折引起下肢缺血。

5.創(chuàng)傷與手術(shù)　涉及患肢的創(chuàng)傷和手術(shù)等因素引起的動脈痙攣等。

六、治療

周圍動脈栓塞后，治療的早晚與肢體的存活有密切關(guān)系。Shumacker（1957年）分析腹主、髂股和膕動脈栓塞后，下肢救肢率為75％～82.5％，其中發(fā)病12h以內(nèi)治療的，救肢率為81％，6h以內(nèi)治療者，則可高達95％，而14～24h及24～48h的兩組中僅67％。1979年前，上海中山醫(yī)院報告9例，肢體獲存活者除一例栓塞已一個月外，余都是在栓塞后5h以內(nèi)治療的；而栓塞已數(shù)天或數(shù)周后才治療的，均作了截肢。北京協(xié)和醫(yī)院1981年至1984年治療的29例33次動脈栓塞中，成功30次。截肢3例分別在發(fā)病1、10和、14天后手術(shù)，前者栓塞動脈有嚴重的動脈硬化性狹窄。

因此，一旦診斷明確應(yīng)立即治療。動脈栓塞常伴有心血管疾病，動脈栓塞后又加重對心血管系統(tǒng)的擾亂，重者可并發(fā)心力衰竭，故治療原則是既要解除肢體急性缺血，又要兼治心血管疾病。但首先要考慮治療嚴重心血管疾病，如心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常和或休克等以挽救生命，同時積極治療動脈栓塞。

近年來由于取栓導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用和手術(shù)技術(shù)的改進，明顯地簡化了手術(shù)方法，而且手術(shù)大多可在局麻下進行。使手術(shù)禁忌證縮小到最低限度。手術(shù)禁忌證包括①趾或指動脈以及顱內(nèi)動脈的微栓塞；②病情重危失卻手術(shù)意義者；③肢體已壞疽，即使取栓也不能使其復(fù)生者；④無手術(shù)條件者。

（一）非手術(shù)法

1.肢體局部處理　患肢安置在心臟平面以下的位置，一般下垂15°左右，以利于動脈血液流入肢體。室溫保持在27℃左右。局部冷敷可加重血管收縮，減少血供，屬于禁忌。但也不可用熱敷，以免組織代謝增高，加重缺氧。

2.抗凝和溶栓治療　動脈栓塞后應(yīng)用肝素和香豆素類衍化物等抗凝劑，可防止栓塞的遠近端動脈內(nèi)血栓延伸、心房附壁血栓的再生或發(fā)展和深靜脈繼發(fā)血栓的形成。在急性期應(yīng)用全身肝素化3～5天，隨后改用香豆素類衍生物維持3～6個月。溶栓劑（鏈激酶或尿激酶等）僅能溶解新鮮血栓，一般對發(fā)病3天以內(nèi)的血栓效果最好。7天以上的效果較差。給藥途徑最好直接穿刺或插導(dǎo)管于栓塞近端的動脈腔內(nèi)注入溶栓劑，也可經(jīng)靜脈滴注給藥?？鼓c溶栓不可同時給予，兩者的療效常不能預(yù)斷，療效顯然較正規(guī)取栓術(shù)為差。

3.解除血管痙攣的治療　在動脈栓塞急性期可選用下述治療：①0.1％普魯卡因500～1000ml靜脈滴注，每日1次，有緩解血管痙攣作用；②血管擴張藥，如罌粟堿30～60mg或妥拉蘇林25～50mg，可直接注入栓塞近端的動脈腔內(nèi)，也可肌肉注射或靜脈滴注，或以利血平2～4mg直接注入栓塞近側(cè)動脈內(nèi)，可每4～6h用藥1次；③交感神經(jīng)阻滯或硬脊膜外阻滯可解除動脈痙攣，促進側(cè)支循環(huán)的建立，但上述措施常難達到顯效目的。

4.其他　高壓氧艙可增加血氧飽和度，對改善肢體缺血有一定幫助。

(二)手術(shù)治療－栓子和血栓摘除術(shù) 1911年Lahey首先施行栓子摘除獲成功。1963年Fogarty倡用球囊導(dǎo)管雙栓。此外，有用改良的Donnia輸尿管取石籃等方法進行取栓。

1.適應(yīng)證 在掌握適應(yīng)證時，如下因素需加以考慮。

(1)栓塞部位：如栓塞在前臂或小腿主要供應(yīng)動脈之一（如尺或橈動脈；脛前或脛后或腓動脈），由于側(cè)支循環(huán)豐富，一般不會引起肢體壞疽，如無明顯癥狀可考慮不作手術(shù)取栓。但當手術(shù)、器械條件具備時，仍應(yīng)取栓，以達完全恢復(fù)患肢功能的目的。位于大、中動脈的栓塞，應(yīng)手術(shù)取栓。

(2)栓塞的時間：栓子摘除術(shù)的療效與手術(shù)時間的早晚有密切關(guān)系，手術(shù)時間愈早愈好。一般在發(fā)病4～6h以內(nèi)肌肉缺血而尚未壞死手術(shù)效果最佳。發(fā)病后6～8h，繼發(fā)性血栓常未形成，手術(shù)療效也最好。Thompson（1970）報道24h內(nèi)手術(shù)者，截肢率4.4％，24～48h手術(shù)者，截肢率可高達36％。手術(shù)取栓的療效隨著時間后延長而下降。栓塞超過7天后，由于栓子和血栓常已在動脈內(nèi)機化，與動脈內(nèi)膜有粘連，有時手術(shù)不易成功，即使栓子摘除后，內(nèi)膜有所損傷，術(shù)后仍可再發(fā)血栓形成。但栓塞時間也不是絕對因素，當發(fā)病2天后，如無或僅有散在的小范圍皮膚壞死時，提示栓塞遠側(cè)的側(cè)支循環(huán)尚較好。作者近來治療發(fā)病后9、14和29天的病人3例，術(shù)中雖然困難，但仍將栓子和繼發(fā)血栓完全摘除，肢體血運獲完全恢復(fù)，壞疽皮膚于術(shù)后3月獲痂下愈合，神經(jīng)麻痹也獲恢復(fù)。因此，只要肢體側(cè)支循環(huán)較好，即使發(fā)病時間已長，也不要輕易放棄手術(shù)。

（3）能否降低截肢平面：雖小腿或足已壞死，每當栓塞在腹主、髂或股動脈時，有時即或行大腿截肢，殘端也不能愈合，此時如在近側(cè)動脈取栓的同時或之后即截肢，不僅可促進殘端的愈合，尚可降低截肢平面。

2.禁忌證 ①肢體肌肉已壞疽，栓子摘除也不能挽救肢體；②病人因全身疾病處于瀕死狀態(tài)；③肢體或臟器內(nèi)的微小動脈栓塞。

3.術(shù)前準備　檢查血、尿常規(guī)，出血凝血時間（用三管法）以及凝血酶原時間和活動度后，立即經(jīng)靜脈給肝素抗凝，以預(yù)防繼發(fā)血栓的形成和（或）蔓延。伴有心臟疾病者，需先盡量糾正其功能，待心肌梗死、心力衰竭和休克等病情好轉(zhuǎn)或較穩(wěn)定后，爭取盡早手術(shù)。術(shù)前應(yīng)請內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師會診。

4.麻醉　當用取栓導(dǎo)管取栓時，原則上均可采用局麻。但估計手術(shù)困難或有可能行血管旁路移植時，可考慮用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全麻。但術(shù)前已肝素化者，行硬外麻時要注意形成硬膜外血腫問題或避免用此法。

5.傳統(tǒng)手術(shù)方法　切口按動脈栓塞的部位而定。腹主動脈栓塞作腹部正中切口；骼動脈栓塞作同側(cè)下腹腹膜外切口；股動脈作股上縱形切口；肱或膕動脈可分別作肘或膕窩的“S”形切口；鎖骨下動脈作鎖骨上平行切口；腋動脈作鎖骨下平行切口或腋窩切口。經(jīng)相應(yīng)切口分離栓塞動脈，操作應(yīng)輕柔，以免在分離過程中因栓子碎裂脫落而發(fā)生遠位栓塞。在阻斷栓子部位近端兩側(cè)后，在其遠側(cè)血管內(nèi)注入少量肝素，以防血栓形成。在靠栓子部切開動脈，用手指從栓塞近側(cè)動脈輕輕擠壓出栓子（用器械鉗取時栓子易碎），然后開放遠側(cè)血管阻斷鉗，以吸引器或?qū)Ч芪隼^發(fā)血栓，或自遠側(cè)沿動脈方向向近側(cè)按壓肢體，以擠出繼發(fā)血栓。再向遠側(cè)動脈內(nèi)注入肝素鹽水（10μ／ml）。如估計血栓未取盡，再切開肢體遠側(cè)動脈（如脛后、足背動脈）以肝素鹽水逆行沖洗，以沖出殘留血栓。向近側(cè)動脈腔內(nèi)注入肝素鹽水，夾住動脈切口遠側(cè)，開放切口近側(cè)鉗，以沖出殘留血塊。然后鉗夾近側(cè)動脈，縫合切口。再先放近側(cè)鉗，后放遠側(cè)鉗。遠側(cè)動脈搏動恢復(fù)是取栓成功的標志。

6.取栓導(dǎo)管取栓法

(1)取栓導(dǎo)管的制作和原理：以小兒心導(dǎo)管或其他較硬高分子化合物導(dǎo)管取40～80cm長，在前端開側(cè)孔后，以乳膠薄膜包繞或套以1～1.5cm長汽門芯管，以5－0絲線將其纏扎在導(dǎo)管上，通過調(diào)節(jié)纏扎平面，可制在不同大小的球囊。纏扎必須結(jié)實可靠，以免使用時脫落。導(dǎo)管尾端通過注射針頭接注射器。待導(dǎo)管頭端插入動脈穿過血栓后，注入適量肝素鹽水，充起球囊。在維持一定壓力情況下，緩緩拉出導(dǎo)管時，栓子和血栓便可同時被摘除（圖74－2）。

圖74－2 導(dǎo)管取栓法原理

取栓前需先試球囊充起的大小和所需注入的肝素鹽水量，插入導(dǎo)管前應(yīng)在球囊上涂以少量無菌潤滑劑，并略抽吸連接著的注射器，以使球囊緊貼導(dǎo)管。此導(dǎo)管即或在術(shù)前也可臨時制作。但有條件時可用現(xiàn)成的Fogarty取栓導(dǎo)管，此管有F2－F7大小六種型號，球囊溶液量0.05～2.5ml，充起后球囊直徑4～14mm。導(dǎo)管配有合適的內(nèi)芯，以便插入取栓管時有助于克服阻力（74－3）。取栓方法同前，但使用較前者方便且損傷小。

圖74－3 配有內(nèi)芯的導(dǎo)管

（2）上肢動脈取栓法：無論栓塞發(fā)生在鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、橈動脈或尺動脈均取肘窩部縱S形切口（圖74－4）。在肱二頭肌內(nèi)側(cè)作切口，分離肱動脈時要避免損傷貴要靜脈、肘正中靜脈和正中神經(jīng)，顯露橈、尺動脈起始部時需先切斷肱二頭肌腱膜。待肱、橈、尺動脈均游離畢和以塑料帶繞過后，經(jīng)靜脈給肝素（0.8～1mg／kg）。阻斷血運，在肱動脈前壁作縱（或橫）切口。如栓塞在其近側(cè)，則以F4取栓導(dǎo)管向近側(cè)動脈插入至遇到并通過阻力時，注入肝素鹽水0.75ml以充起球囊，逐漸牽出導(dǎo)管，栓子、血栓多可較易被摘出。反覆操作數(shù)次至近側(cè)動脈有活躍的搏動性噴血為度。拉出導(dǎo)管時，如遇阻力不應(yīng)強拉,而應(yīng)吸出部分肝素鹽水，使球囊略縮小后再緩緩拉出，以免球囊破裂、脫落或?qū)Ч苷蹟?。然后以F3取栓導(dǎo)管分別插入橈和尺動脈約20cm，以同法取出繼發(fā)性血栓，并以沖洗導(dǎo)管向遠位動脈內(nèi)注入肝素鹽水20～40ml。取出的栓子或血栓遠端鈍圓或鼠尾狀或明顯的逆行血流為取栓成功的標志。以6－0無創(chuàng)血管線縫合動脈切口，如病變在橈或尺動脈，只需經(jīng)肱動脈向遠側(cè)動脈取栓即可。偶爾經(jīng)肱動脈取栓子不能完全將栓子、血栓清除，則可在腕部取橈或尺動脈切口進行取栓。

圖74－4 上肢動脈取栓于肘窩部作縱S形切口

(3)下肢動脈取栓法：無論是髂、股、膕或脛、腓動脈栓塞，或下肢高位動脈栓塞伴遠位動脈血栓形成，均采用上股部縱切口（圖74－5）。避免損傷大隱靜脈。切開筋膜，在縫匠肌內(nèi)側(cè)顯露股總、股淺和股深動脈，分別以膠皮帶繞過，此時應(yīng)特別注意勿傷及內(nèi)側(cè)的股靜脈和外側(cè)的股神經(jīng)。肝素化后，阻斷上述三動脈，在股總動脈前壁作縱（或橫）切口。以F5導(dǎo)管向近側(cè)插入30cm，使其前端進入腹主動脈，然后向?qū)Ч軆?nèi)注入肝素鹽水1.5ml以充起球囊，逐漸牽出導(dǎo)管，栓子、血栓常易被摘出。經(jīng)一次或反覆操作，可完全取出栓子、血栓，獲近側(cè)動脈搏動性噴血。然后以F3導(dǎo)管插入股深動脈，如上法取栓，至獲逆行血流時，經(jīng)用于沖洗的導(dǎo)管注入約20ml肝素鹽水。最后以F4導(dǎo)管向股淺動脈遠側(cè)進行取栓，病變范圍廣時，常需分次逐漸向遠側(cè)動脈取栓，最后使導(dǎo)管插至踝部附近動脈。后者常為脛后動脈。若需插入其他分支時，常需同時再插入另一導(dǎo)管進行取栓，至獲較佳逆行回血為度。當時遠側(cè)動脈的通暢性有疑問時可行術(shù)中動脈造影，經(jīng)沖洗導(dǎo)管快速向遠側(cè)動脈推入76％泛影葡胺20ml，注射將畢時攝片一張。如見膝下分支仍有阻塞，或取栓導(dǎo)管只能抵達膕窩時，可在膝下內(nèi)側(cè)作縱切口，顯露膕動脈及其分支（圖74－6），以便分別自阻塞動脈取栓。僅在少數(shù)情況下，需顯露足背動脈或脛后動脈進行取栓（圖74－7）。后兩者均用F3以至F2取栓導(dǎo)管。但一般說來，當動脈本身無明顯病變時，僅做股部切口多可成功。當需做遠側(cè)輔助切口時常需考慮患肢動脈有動脈硬化或其他病變，或栓塞時間已較長，單純?nèi)∷ㄐg(shù)常不易成功，而應(yīng)做血管移植或血栓內(nèi)膜切除的準備，或提示預(yù)后不良。

圖74－5 下肢動脈取栓于股部作縱形切口

圖74－6 膝下內(nèi)側(cè)切口顯露膕動脈及其分支

圖74－7 由足背動脈取栓

(4)腹主動脈騎跨栓塞取栓術(shù)：同時作雙股部切口。顯露雙股動脈系統(tǒng)。周身肝素化后首先經(jīng)右股動脈切口取栓。此時，為防止取栓時引起栓子脫落進入左下肢動脈而應(yīng)同時阻斷左股動脈（圖74－8）。自右股總動脈前壁切開，以F5或F6導(dǎo)管向近側(cè)插入約30cm，使其頭端在克服一定阻力后進入腹主動脈，向球囊內(nèi)注入1.5～2ml肝素鹽水后后徐徐向外撤管，栓子、血栓常隨之被摘出。必要時可反覆操作數(shù)次，直至獲近側(cè)動脈搏動性噴血時將其阻斷。按同法在左側(cè)取栓（圖74－9），成功后阻斷左側(cè)動脈，并檢查右側(cè)以明確仍有搏動性噴血，如此時發(fā)現(xiàn)右側(cè)股動脈近側(cè)仍有搏動性噴血后，再按下肢動脈取栓法行股、膕動脈及其分支取栓術(shù)。最后縫合雙股動脈切口。

圖74－8 腹主動脈騎跨栓塞自右股總動脈取栓

圖74－9 腹主動脈騎跨栓塞自左股總動脈取栓

作者以自制的球囊導(dǎo)管或Fogarty取栓導(dǎo)管在局麻下經(jīng)雙股動脈切口取栓20余例，均獲成功（圖74－10），提示此法的可行性。但不除外此法取栓不成功，而需采取腹部切口顯露腹主動脈、雙髂動脈進行直接取栓的可能性。

圖74－10 經(jīng)雙股動脈切口取出的栓子

無論動脈栓塞發(fā)生在何處，術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴行靜脈內(nèi)有血栓形成時，即提示病變已較晚期，手術(shù)成功的希望較小。此時應(yīng)先行靜脈取栓術(shù)，如不成功，應(yīng)考慮是否截肢；如能成功，取栓后向遠心側(cè)靜脈內(nèi)注入肝素鹽水，阻斷靜脈血流。但不縫合靜脈切口。然后行動脈取栓術(shù)，成功后，在開放靜脈切口遠心側(cè)阻斷鉗的同時，經(jīng)插入遠側(cè)動脈內(nèi)的沖洗導(dǎo)管，以大量肝素鹽水沖洗，使之自靜脈切口溢出，以利于排出微小血栓和積存的代謝產(chǎn)物。最后先后縫合動脈和靜脈切口。

(5)球囊導(dǎo)管取栓術(shù)的優(yōu)點：用此法取栓，上肢可常規(guī)取肘部切口，下肢動脈栓塞可常規(guī)取股部切口進行手術(shù)，顯然簡化了操作。而且可在局麻下手術(shù)，明顯提高了手術(shù)的安全性。即或是腹主動脈騎跨栓塞或髂總動脈栓塞也不必經(jīng)腹或腹膜外途徑，顯然還減少術(shù)中失血，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)對病人的損傷和手術(shù)并發(fā)癥。因而即或在某此高危病人，若必要，也可就地進行手術(shù)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均宜采用抗凝治療，以防繼發(fā)血栓形成。此法對橈、尺動脈和脛、腓動脈及其分支栓塞也可進行取栓。

(6)球囊導(dǎo)管取栓術(shù)的缺點：①球囊導(dǎo)管取栓法可引起下列并發(fā)癥：可損傷動脈內(nèi)膜甚至穿破動脈，但動作輕巧，不施過分牽引，隨時調(diào)整囊內(nèi)壓力，不至于引起動脈破裂。②可引起動脈繼發(fā)血栓形成，尤其是在動脈硬化病例，當部分動脈內(nèi)膜被摘出時，內(nèi)膜遠側(cè)斷面常被血流翻轉(zhuǎn)而引起血管狹窄、阻塞或血栓形成。因而取栓時球囊不宜過大。用力不應(yīng)過猛。③由于取栓時，均由導(dǎo)管穿過栓子、血栓后才被牽引而摘出（圖74－11）。因而不能用粗或相對粗的導(dǎo)管（與動脈管徑比較）。否則不僅取不出栓子，反而其推向遠側(cè)動脈。一旦發(fā)生此種情況，必須用小號取栓管或加遠側(cè)切口取栓。④操作時注意導(dǎo)管折斷或球囊脫落問題。

圖74－11 導(dǎo)管穿過栓子，取出的血栓

7.取栓術(shù)后處理

(1)全身處理：由于多數(shù)病人伴有器質(zhì)性心臟病，常并發(fā)心力衰竭，有時甚至在心肌梗死時發(fā)病，因此與有關(guān)科室醫(yī)師協(xié)作處理病人周身情況至為重要。對發(fā)病時間較長的大或較大動脈栓塞的病例，恢復(fù)循環(huán)后，大量缺氧代謝產(chǎn)物會很快回流至循環(huán)，常致重度酸中毒、高血鉀、低血壓，以至休克、腎功能衰竭、ARDS和心臟驟停，酷似由肢體擠壓綜合征引起的結(jié)果。因而術(shù)后需監(jiān)護心、肺、腎功能，密切觀察動脈血氣、電解質(zhì)、肝腎功能和尿量。酌情給予緩沖液（如碳酸氫鈉或乳酸鈉）、利尿劑、強心劑或抗心律失常劑。此外嚴重肢體缺血病例術(shù)后可發(fā)生肌球蛋白尿，應(yīng)使尿液堿化以防腎衰。死亡病例常發(fā)生在術(shù)后3天內(nèi)，因而這3天內(nèi)的嚴密觀察和積極治療尤其重要。

當病人發(fā)生急性動脈栓塞后，心房內(nèi)常殘存附壁血栓，因而取栓術(shù)后仍易發(fā)生再栓塞。協(xié)和醫(yī)院77例急性動脈栓塞中，術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生再栓塞者26例（33.8％）。在經(jīng)尸檢的3例中均發(fā)現(xiàn)有心房附壁血栓。因而術(shù)后必須注意病因治療。有心房纖顫者，術(shù)后應(yīng)及早爭取做心律轉(zhuǎn)復(fù)，以防心房附壁血栓再形成或擴展。有瓣膜病者，應(yīng)爭取行換瓣術(shù)同時完全摘除心房附壁血栓（圖74－12）。

圖74－12 心房附壁血栓圖

有冠心病者，如有手術(shù)指征時應(yīng)行主動脈－冠狀動脈架橋術(shù)，以改善心肌血供，防止附壁血栓形成。如無法解決涉及房顫的病因問題，則需終生抗凝。

(2)局部處理：觀察疼痛緩解、動脈供血和靜脈回流情況、患肢皮溫、靜脈充盈時間、毛細血管充盈情況和患肢周徑。必要時以Doppler儀監(jiān)聽動脈血流音，測節(jié)段性動脈收縮壓。觀察患肢運動、感覺功能。

遠側(cè)動脈搏動恢復(fù)為手術(shù)成功的標志，但也常因伴有動脈痙攣而使血液循環(huán)恢復(fù)延緩。術(shù)后膚色和溫度恢復(fù)常較早，而動脈搏動則有時需在數(shù)小時以至1～2天后才恢復(fù)。當患肢原有動脈病變時，肢端脈搏便不能恢復(fù)，而轉(zhuǎn)為“暖足”為度。

當術(shù)后癥狀不緩解、體征不改進，或緩解后復(fù)又加劇時，分別提示取栓不成功，或發(fā)生再栓塞或繼發(fā)血栓形成，應(yīng)考慮再次探查，力求找到失敗原因，否則即或再度手術(shù)仍不易成功。當患肢近側(cè)動脈先有水沖脈，然后發(fā)生阻塞時常提示患肢小動脈病變未解除，再次取栓后，應(yīng)以大量肝素鹽水灌入遠側(cè)動脈，并同時切開和檢查其回流靜脈，爭取使微小血栓得以排除。

術(shù)后患肢明顯腫脹可屬缺血后反應(yīng)，或由于回流靜脈血栓形成，更易發(fā)生于間隙綜合征，尤其是脛前間隙綜合征，表現(xiàn)為小腿前外側(cè)驟然疼痛、腫脹、明顯觸痛、膚色呈紫紅，為脛前間隙狹窄，壓迫脛前神經(jīng)和血管所致。應(yīng)立即做筋膜切開減壓術(shù)。在嚴重病例小腿諸間隙均被壓迫，可切除腓骨中段1／3，此法同時使小腿諸間隙均獲減壓，可達到根治性筋膜減壓的目的。

8.其他治療方法

(1)取栓術(shù)加內(nèi)膜切除術(shù)：當動脈栓塞發(fā)生在粥樣化的動脈部位時，單作取栓術(shù)常難以充分恢復(fù)局部血流循環(huán)，此時需同時將增厚的動脈內(nèi)膜切除。此術(shù)只適用于病變較局限時，尤其適用于股深動脈起始部的動脈硬化性狹窄。行股深動脈開口部內(nèi)膜切除時，即或股淺動脈已經(jīng)阻塞，仍常能達到保留肢體的目的。因為即或是動脈硬化較晚期的病人，股深動脈遠側(cè)常仍然無恙。如股深動脈起始部內(nèi)膜切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)局部狹窄時，可用自體靜脈或人工血管行補片移植術(shù)，此術(shù)稱股深動脈成形術(shù)。但對于病變廣泛的動脈內(nèi)膜病變，如股淺動脈病變，即使血栓內(nèi)膜切除術(shù)獲得成功后，仍難免因繼發(fā)性血栓形成而失敗。

(2)血管架橋移植術(shù)：經(jīng)上述處理仍不能解決動脈阻塞時，只要病變遠端有通暢動脈，便可行腹主動脈－股動脈、或腋－股、或股－股動脈血管移植，解決髂動脈阻塞，以髂－股、或股－膕、或股－脛或腓或足背動脈血管移植解決股、膕、脛動脈阻塞。膝關(guān)節(jié)以上者，可用人工血管，過膝者應(yīng)采用自體靜脈移植為宜。

(3)頸或腰交感神經(jīng)節(jié)切除：有助于解除上、下肢動脈痙攣，因而能促進肢體側(cè)支循環(huán)的建立，可起到緩解癥狀作用。

(4)截肢術(shù)和取栓加截肢術(shù)：當病人來院時肢體已經(jīng)壞疽，需預(yù)防繼發(fā)感染。待壞疽與健康組織間的界限明確后行截肢或截趾術(shù)。但當病人已有濕性壞疽，或雖尚無壞疽平面形成但肢體缺血已導(dǎo)致周身情況惡化而威脅生命時也應(yīng)立即截肢。有時即使已為病人做了較高位截肢，但因殘端仍然缺血而不能愈合。根據(jù)作者的經(jīng)驗，手術(shù)時若先行動脈取栓術(shù)，使血流恢復(fù)，緊接著行截肢術(shù)有兩個優(yōu)點：①常可有效地降低截肢平面；②有助于增加殘端血供，因而促進殘端的愈合，如股深動脈取栓成功，?？蔀榛紓?cè)大腿提供充分或賴以生存的血供。