《急診醫(yī)學(xué)》 第一節(jié)　急性腦血管病的診斷

根據(jù)詳細(xì)病史和快而準(zhǔn)確的體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查，在臨床鑒別有困難時(shí)，還需要作輔助檢查，如腦脊液檢查、頭顱CT掃描和腦血管造影等（見(jiàn)表60－1）。

一、腦出血的診斷要點(diǎn)

①多發(fā)生于45～60歲的病人，94.9％病人有高血壓史；②多半在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)??；③起病急、進(jìn)展快、常以分鐘計(jì)，2h內(nèi)達(dá)高峰；④剛發(fā)病時(shí)常有頭痛、嘔吐，據(jù)統(tǒng)計(jì)50％～70％病人有嘔吐，是判斷意識(shí)障礙病人有無(wú)顱內(nèi)壓增高的重要標(biāo)志；⑤意識(shí)障礙占80％～90％，程度不等，意識(shí)障礙越深，預(yù)后越差；⑥抽搐約占18％，二便失禁也不少見(jiàn)；⑦可合并眼底視網(wǎng)膜新鮮出血；⑧腰椎穿刺作腦脊液檢查，壓力增高者約56％，血性腦脊液占89％；⑨頭顱CT掃描檢查，早期就可顯示出血灶的高密度區(qū)以及腦室的占位效應(yīng)，對(duì)確診的幫助很大，但遲至兩周后檢查，出血灶可能吸收成低密度區(qū)，與腦梗死難以鑒別。

表60－1急性腦血管病的鑒別診斷

出血性腦血管病缺血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成腦栓塞常見(jiàn)病因
發(fā)病年齡
起病形式
誘 因
頭 痛
嘔 吐
昏 迷
偏 癱
腦膜刺激征
高血壓
糖尿病
心臟病
壓力
腦脊液
性質(zhì)
頭顱CT掃描
病死率高血壓病
45～60歲
急（以min計(jì)）
多在體力活動(dòng)、情緒波動(dòng)時(shí)發(fā)病
常有
多見(jiàn)
多見(jiàn)
有
可有
有
可有
可有冠心病
增高
血性
病灶呈高密度區(qū)
高先天性動(dòng)脈瘤或腦血管畸形
青、中年
急（以min計(jì)）
同左
劇烈
多見(jiàn)
可有
無(wú)
明顯
無(wú)
無(wú)
無(wú)
增高
血性
可正常
再出血病死率高動(dòng)脈粥樣硬化
65歲以上
較慢（以h、d計(jì)）
多在休息、睡眠血流緩慢時(shí)發(fā)病
不常見(jiàn)
無(wú)
常無(wú)
有
無(wú)
可有
常有
可有冠心病
正常
正常
病灶呈低密度區(qū)
較低各種類(lèi)型的心臟病，以風(fēng)濕性為多見(jiàn)
35～45歲
急驟（以s計(jì)）
多在心律轉(zhuǎn)換時(shí)發(fā)病
無(wú)
可有
可有
有
無(wú)
無(wú)
無(wú)
有
可增高
正常
同左
較低

二、腦出血的定位診斷

很重要，如能及早確定出血部位，可采取較積極的治療措施，如手術(shù)治療等，有時(shí)可能挽救病人生命，獲得較好的效果。按經(jīng)典的描述，不同部位的腦出血其臨床表現(xiàn)不同。

（一）內(nèi)囊出血約占全部腦出血的80％左右。主要表現(xiàn)為出血灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲三偏征。如出血發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球，則常伴有失語(yǔ)癥。如有眼球凝視麻痹，則常注視出血灶（偏癱對(duì)側(cè)）。

（二）小腦出血約占全部腦出血的10％左右。常以枕部痛、眩暈、嘔吐為早期癥狀，昏迷多見(jiàn)。檢查時(shí)可見(jiàn)眼球震顫和肢體共濟(jì)失調(diào)，但偏癱和偏身感覺(jué)障礙不明顯，有時(shí)伴有腦干或腦神經(jīng)癥狀。

（三）橋腦出血約占全部腦出血的10％左右。起病急，多半深昏迷。瞳孔呈針尖大小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。四肢癱瘓和雙側(cè)面神經(jīng)麻痹。有時(shí)出現(xiàn)高熱，呼吸不規(guī)則。

（四）腦室出血原發(fā)性者少見(jiàn)，約占1％左右。絕大多數(shù)是由內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)出血破入側(cè)腦室或由小腦、橋腦出血破入第四腦室所致。發(fā)病后多半陷入深昏迷，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直發(fā)作，四肢軟癱，高熱，呼吸不規(guī)則，血壓不穩(wěn)，脈搏無(wú)力。

經(jīng)典描述橋腦出血和腦室出血的病死率幾乎是100％。近年來(lái)，由于頭顱CT掃描的逐步開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)橋腦出血和腦室出血也有較輕病例，經(jīng)及時(shí)搶救和治療能很好地恢復(fù)，因而對(duì)預(yù)后的估計(jì)不是非常悲觀了。

三、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點(diǎn)

①既往有頻發(fā)的局部頭痛史或有頭痛后暈厥史；②誘因可有可無(wú)，起病突然；③突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐。如為后枕及頸項(xiàng)部頭痛伴腰痛者更典型，意識(shí)障礙約占1/2病例；④檢查主要發(fā)現(xiàn)是腦膜刺激征，神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征不明顯，有時(shí)可出現(xiàn)輕偏癱或雙側(cè)錐體束征；⑤眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜新鮮出血灶；⑥腰椎穿刺作腦脊液檢查，壓力增高，血性腦脊液均勻一致；⑦頭顱CT掃描檢查常無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，因血液混入腦脊液內(nèi)成為等密度液體；⑧如臨床上懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血系因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂或腦血管畸形所致，則應(yīng)及早作腦血管造影，原則是越早越好，以便考慮手術(shù)治療和避免再出血。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多數(shù)位于顱底Willis動(dòng)脈環(huán)上，較常見(jiàn)的位于后交通動(dòng)脈上（約占4.6％），常有第Ⅲ腦神經(jīng)麻痹；位于前交通動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤（10.4％）可引起額葉功能障礙；大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤（25.9％）常伴有偏癱和失語(yǔ)；而頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤（26.3％）則通常無(wú)何癥狀。腦血管畸形的發(fā)病頻度亞洲國(guó)家較歐美為高，管徑細(xì)于3mm者也較多，位于腦穹窿面的腦血管畸形可致抽搐，而深入腦溝內(nèi)部的會(huì)引起偏癱。

四、腦血栓形成的診斷要點(diǎn)

①多發(fā)生于65歲以上的老年人；②既往有腦動(dòng)脈硬化或短暫性腦缺血發(fā)作史；③多在睡眠或休息時(shí)起病，典型癥狀是入睡時(shí)一切如常，晨起時(shí)半身無(wú)力；④病情緩慢進(jìn)展，以小時(shí)或天計(jì)，癥狀常持續(xù)加重或呈階梯狀加重；⑤癥狀以偏癱，偏身麻木和失語(yǔ)為主，意識(shí)障礙較少見(jiàn)；⑥常合并冠心病、高血壓?。?0％）、糖尿?。?0％）、高脂血癥等；⑦腦脊液檢查壓力不高，常規(guī)和生化檢查正常；⑧頭顱CT掃描檢查可發(fā)現(xiàn)低密度的梗死區(qū)，大面積梗死可伴有腦水腫和占位效應(yīng)，但病發(fā)后24h內(nèi)出現(xiàn)頻度僅50％左右，48h內(nèi)約75％，72h內(nèi)約92％，因此判斷時(shí)要注意時(shí)間；⑨老年病人反覆發(fā)作腦部、肢體或其他臟器的多發(fā)性梗死灶者，除了腦動(dòng)脈硬化的因素外，還需考慮腫瘤并發(fā)無(wú)菌性漿液性多發(fā)性梗死的可能性；⑩年輕人出現(xiàn)急性缺血性腦血管病者，應(yīng)考慮腦動(dòng)脈炎、無(wú)脈癥、顱底異常血管網(wǎng)癥（Moya-Moya?。?、心房?jī)?nèi)粘液瘤、口服避孕藥等可能性，必要時(shí)需作心動(dòng)超聲檢查和腦血管造影。

五、腦栓塞的診斷要點(diǎn)

①起病急驟，以秒計(jì)；②既往有各種類(lèi)型的心臟病、心房纖顫、心肌病、心肌梗死等病史，需注意特發(fā)性房顫造成腦栓塞占2.7％；③昏迷約占33％，抽搐高達(dá)25％，偏癱常較完全；④有時(shí)可發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟或肢體的栓塞；⑤腦脊液檢查壓力正?；蚵愿?，常規(guī)檢查可能有紅細(xì)胞，說(shuō)明有栓塞性出血的可能性；⑥頭顱CT掃描檢查和腦血栓形成相仿，但有時(shí)腦水腫較明顯；有時(shí)在低密度區(qū)中有高密度灶存在，說(shuō)明有栓塞性出血；有時(shí)可見(jiàn)多個(gè)低密度區(qū)，說(shuō)明有多發(fā)性腦栓塞。

六、短暫性腦缺血發(fā)作的診斷要點(diǎn)

一般突然發(fā)病，出現(xiàn)一過(guò)性失明、偏癱、失語(yǔ)、構(gòu)音不清、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難等，發(fā)作可持續(xù)數(shù)分至數(shù)小時(shí)，但應(yīng)于24h內(nèi)完全恢復(fù)正常。本病多數(shù)因腦動(dòng)脈硬化、微栓塞所致，常反覆發(fā)作。

七、腦內(nèi)不同部位血管病變的診斷要點(diǎn)

（一）大腦中動(dòng)脈綜合征　臨床上偏癱的分布，顏面和上肢較下肢為重，優(yōu)勢(shì)半球的損害常有失語(yǔ)，偏身感覺(jué)障礙也以顏面和上肢為重，有同向偏盲，眼球凝視麻痹時(shí)，眼球注視病灶側(cè)。

（二）大腦前動(dòng)脈綜合征　偏癱的分布，下肢較顏面和上肢為重，偏身感覺(jué)障礙也以下肢為重，出現(xiàn)力握和吸吮反射，尿失禁，病側(cè)肢體可有失用癥。

（三）大腦后動(dòng)脈綜合征　常以同向偏盲作為唯一的癥狀，偏癱不明顯，可有偏身感覺(jué)輕度減退。

（四）腦干動(dòng)脈綜合征　以小腦后下動(dòng)脈閉塞引起的延髓外側(cè)綜合征為最多見(jiàn)，表現(xiàn)為病灶同側(cè)的顏面感覺(jué)減退和Horner征，同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，病灶對(duì)側(cè)痛、觸覺(jué)減退或消失，聲音嘶啞和吞咽困難。

比較少見(jiàn)的還有由中腦的大腦腳底部血液循環(huán)障礙而引起的Weber綜合征，表現(xiàn)為病灶同側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（眼球向內(nèi)、上、下活動(dòng)不能，上瞼下垂，瞳孔散大），病灶對(duì)側(cè)的偏癱。

橋腦下部的血液循環(huán)障礙可引起Foville綜合征，表現(xiàn)為病灶同側(cè)的外展神經(jīng)和周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹。有時(shí)還伴有向病灶側(cè)的凝視麻痹，而病灶對(duì)側(cè)有偏癱和偏身感覺(jué)障礙。