《急診醫(yī)學》 第二節(jié)　急性腦血管病的內(nèi)科處理

急性腦血管病的處理分為一般處理和特殊治療兩大類。

一、一般處理

（一）絕對臥床休息　盡量少搬動病人。一旦發(fā)現(xiàn)病人，應(yīng)當立即在小心、謹慎的護送下，盡早送到醫(yī)院診治。

出血性腦血管病的急性期，原則上以就地搶救為宜，對腦出血病人來說固然重要，對蛛網(wǎng)膜下腔出血病人尚不滿6周者更加重要，搬動前者很可能導致出血破入腦室，后者則可能引發(fā)再出血而死亡。

病人如煩躁不安，可用安定類藥物，但劑量不宜太大，以免影響意識水平的觀察。千萬不能用抑制呼吸的鴉片類藥物，在顱內(nèi)壓增高的情況下用這類藥物會導致呼吸突然停止。

（二）保持心、肺功能　是搶救急性腦血管病的重要措施。一定要清除病人口腔和鼻腔中的粘液、嘔吐物等，用吸引器吸引干凈。如發(fā)現(xiàn)病人通氣功能欠佳或氧分壓減低，應(yīng)及時插入氣管套管，加壓給氧，或考慮作氣管切開術(shù)，使用人工呼吸器。這是避免腦組織因缺氧而遭到進一步損害的關(guān)鍵。

心功能要維持穩(wěn)定，最好作心電監(jiān)護，以排除因心律異常而導致的血液循環(huán)障礙，也便于及時發(fā)現(xiàn)心律變化。血壓切忌波動，要保持穩(wěn)定。

（三）注意營養(yǎng)狀況，保持水和電解質(zhì)的平衡　急性腦血管病在剛發(fā)病的48h內(nèi)，不論是出血性還是缺血性的都有程度不等的腦水腫，如病人意識障礙、嘔吐頻頻，則可暫禁食，以免發(fā)生吸入性肺炎。

48h后，可采用鼻飼飲食，以牛奶、豆?jié){等流食為主，每天熱量在5023～6278kJ（1200～1500kcal）左右。維生素B和C可溶解在水中喂入。液體進入總量每天約2000ml。如合并有心臟病者，則液體量可限制在1500ml/d。

在急性期，病人應(yīng)有出入量的記錄，以便及時調(diào)整液體量。每天應(yīng)監(jiān)測病人的水、電解質(zhì)平衡。

（四）加強護理工作　防止并發(fā)癥。

（五）預(yù)防繼發(fā)性感染　肺炎、泌尿系感染和褥瘡是急性腦血管病最常見的繼發(fā)性感染和并發(fā)癥。

二、特殊治療

（一）急性出血性腦血管病的內(nèi)科治療

1.降低顱壓　是治療急性出血性腦血管病的關(guān)鍵，目的在于減輕腦水腫，防止腦疝形成，以降低病死率。目前最常用的是高滲脫水劑、利尿劑和腎上腺皮質(zhì)激素。

高滲脫水劑以20％甘露醇為最常用，通常以250ml快速靜脈滴注，每6h一次。藥物輸入后10～15min，顱壓開始下降，1h后達最低水平，持續(xù)4～6h左右。反跳現(xiàn)象較輕。顱壓能降低46％～55％。有輕度貯鉀排鈉作用，個別病人可出現(xiàn)血尿，但停藥后即好轉(zhuǎn)。山梨醇的療效與甘露醇相似，但降顱壓作用較弱。50％葡萄糖60ml靜注，每6h一次，也有降顱壓作用。然因葡萄糖參與體內(nèi)代謝過程，可為細胞利用，故反跳作用較強，現(xiàn)主要用作兩次輸甘露醇期間的輔助治療。

利尿劑如速尿或利尿酸鈉等，也常用以降顱壓，特別是伴有心力衰竭的病人，效果較好。副作用是易引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意糾正。

2.調(diào)整血壓　有利于出血部位血小板凝聚止血。現(xiàn)在多強調(diào)血壓降到病前基礎(chǔ)血壓水平，不宜過低。在高血壓腦病時也應(yīng)注意此點。常用25％硫酸鎂10ml，深部肌注。

3.止血藥對腦出血一般認為無效，但對蛛網(wǎng)膜下腔出血則對止血有一定的幫助。常用6-氨基已酸6～12g、靜滴1日1次，或?qū)︳然S胺0.2～0.4g，靜滴1日1次。

4.止痛藥　只用于頭痛劇烈的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，以免頭痛、煩躁不安而導致再出血，如和氯丙嗪類寧靜藥同用，可產(chǎn)生協(xié)同作用，效果較好。腦出血病人服止痛藥和寧靜藥可能會加重意識障礙，影響病情觀察，通常不用。

5.鈣拮抗劑　蛛網(wǎng)膜下腔出血后4～12天內(nèi)，有時會發(fā)生延緩性血管痙攣，可靜滴鈣離子拮抗劑，如尼莫地平（Nimodipine）等。

6.顱內(nèi)壓監(jiān)護　如有條件應(yīng)對出血性腦血管病病人作顱內(nèi)壓監(jiān)護，這樣便于及時發(fā)現(xiàn)顱壓增高。如腦室壓在2.0kPa以上達15～30min，說明藥物效果不滿意，有的作者建議用苯巴比妥1.5～4mg/（kg·h）靜注，然后根據(jù)顱壓情況和有無低血壓而調(diào)整苯巴比妥劑量。

（二）急性缺血性腦血管病的內(nèi)科治療

1.腦血管擴張劑　常用的有罌粟堿、煙酸、碳酸氫鈉或山莨菪堿（654-2）靜滴，二氧化碳氣體間斷吸入和口服腦益嗪、抗栓丸、海特琴（Hydergen）或肉桂哌嗪（Cinnarizine）等，以促進側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)的局部血容量。

不少作者認為，在急性缺血性腦血管病時，病灶部位由于乳酸和二氧化碳等代謝產(chǎn)物的積蓄，引起局部組織酸中毒，導致局部血管擴張，稱為過度灌注綜合征。如果在此時使用腦血管擴張劑，會使病灶遠處的血管擴張，相反地引起病灶部位的血流減少，稱為腦內(nèi)盜血綜合征。所以一般不主張使用腦血管擴張劑。如果要用，則應(yīng)當早用，超過24小時就不宜再用，以免產(chǎn)生腦內(nèi)盜血綜合征。

2.抗血小板凝聚藥　常用的有高分子化合物，如低分子右旋糖酐（使用該藥前應(yīng)先以本藥0.1ml作皮膚過敏試驗）或706代血漿，靜滴，或口服腸溶阿司匹林。

低分子右旋糖酐可對抗血小板的凝聚，減低血液粘稠度和改善微循環(huán)，因此效果較肯定。但高分子化合物能增加血容量，對心臟病或腎病病人應(yīng)減少一半劑量（250ml/24h）應(yīng)用，以免引起心力衰竭。

阿司匹林在體內(nèi)能抑制血小板的許多功能，包括由二磷酸腺苷等的釋放反應(yīng)，自發(fā)性的血小板凝聚和前列腺素G2在血小板內(nèi)的合成等。劑量0.3g，每日1次，飯后服。服用時需觀察胃腸道反應(yīng)，潰瘍病人禁用。女病人服用此藥效果不好。

3.抗凝治療　作為急性期缺血性腦血管病的治療，抗凝治療效果并不好，但為了預(yù)防再發(fā)則仍有價值。通常在嚴格觀察出、凝血時間，凝血酶原活動度和時間的條件下，先用肝素1000u/h連續(xù)靜脈滴注，持續(xù)72h，然后口服新雙香豆素，劑量應(yīng)隨時調(diào)整。如不具備化驗條件,抗凝治療很難作為首選治療。

4.溶血栓藥　鏈激酶和尿激酶可作為激活纖維蛋白溶解酶原的藥物，以達到溶解纖維蛋白的目的。尿激酶5000～20000u/24h，靜滴或頸動脈內(nèi)直接注射，但療效不肯定。

蝮蛇抗栓酶（Ahylysantinbarctase）可降低血粘度和血脂，抑制血小板數(shù)量和聚集。劑量：0.008u/kg，靜滴。

5.活血化瘀中藥　如丹參、川芎、紅花、冠心Ⅱ號等。據(jù)報道療效多在85％以上。中藥的副作用較小，使用時較安全。

6.降顱壓藥　在大動脈閉塞時，必然會產(chǎn)生腦水腫，一般從病后6h就可開始，所以應(yīng)及時應(yīng)用降顱壓藥，如20％甘露醇靜滴，持續(xù)7～10天。

三、“中性”治療

鑒于急性腦血管病癥狀的復(fù)雜性和多變性，如果沒有急診作頭顱CT檢查的條件，病人或家屬又拒絕作腦脊液檢查，一時無法肯定是出血性還是缺血性時，建議給予“中性”治療并作嚴密的病情觀察。

（一）降顱壓　除了一般處理之外，用10％葡萄糖液加等量的等滲鹽水或林格液，每日總量不超過1500ml。根據(jù)動物實驗和臨床觀察，可使機體保持低顱壓狀態(tài)，較之單純輸入葡萄糖液為好。

（二）脫水治療　病人嗜睡和嘔吐，要考慮顱壓增高的可能性，可用高滲脫水劑，20％甘露醇250ml靜滴，每8～12h一次。

（三）保持血壓穩(wěn)定　能口服的給予口服降壓藥，不能口服的可臨床用25％硫酸鎂10ml深部肌注。

（四）止血及活血　如臨床上偏向于懷疑出血性腦血管病，可酌情用止血敏2g/24h靜滴。如臨床上偏向于懷疑缺血性腦血管病，可用復(fù)方丹參注射液4ml或川芎嗪注射液20mg肌注1日2次。止血藥或抗血小板凝聚藥暫不用。

（五）氨茶堿　對缺血性腦血管病的療效有不同看法。動物實驗表明，它對正常腦血管有輕度收縮作用，在腦梗死時，可使病灶遠處血管輕度收縮，病灶部位的血供應(yīng)相對增多，從而改善病灶部位的血液供應(yīng)。劑量0.25g，肌注1日1～2次，但極個別病人有過敏反應(yīng)。也有人認為氨茶堿對腦梗死的作用不大。

上述“中性”治療只能應(yīng)用1～2天，一旦診斷明確，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入出血性或缺血性腦血管病的特殊治療。

（李舜偉）