《放射診斷學(xué)》 三、常見病X線表現(xiàn)

（一）肝膿腫（Liver abscess）

肝膿腫是肝臟的常見疾患，分為細(xì)菌性和阿米巴性兩類，以后者多見，肝膿腫各葉都可罹患，但以右葉為多。膿腫若穿破，可與周圍臟器和組織形成瘺管，引起繼發(fā)性膿腫。如穿破膈肌可引起胸膜炎、肺膿腫。

X線表現(xiàn)：診斷肝膿腫的主要依據(jù)是膿腔內(nèi)的液平和積氣。立位透視和平片都能觀察，若要觀察膿腫的大小與深度，則需加照側(cè)位或側(cè)臥前后位水平方向投照（圖5－55）。其次由于肝臟增大，可見右膈升高，運(yùn)動(dòng)減弱，甚或有胸膜反應(yīng)以致少量胸腔積液或胸膜增厚，右肺下部亦可有炎性反應(yīng)或盤狀肺不張。若膿腫穿破膈肌，上述炎性反應(yīng)增重，還可出現(xiàn)肺膿腫。如果膿腫距膈肌較遠(yuǎn)或膿腫不大,則炎性反應(yīng)輕微。在肝膿腫的患者?；摪Y狀不明顯，診斷不確定時(shí)，可行肝動(dòng)脈造影，主要表現(xiàn)在膿腫部位出現(xiàn)無(wú)血管區(qū)，在無(wú)血管區(qū)的邊緣見局部血管彎曲移位。在實(shí)質(zhì)期（肝象）時(shí)則顯示為低密度區(qū)，邊界較清楚。

圖5－55 肝膿腫

（二）肝腫瘤（Neoplasm of liver）

肝臟是腫瘤好發(fā)部位之一，良性腫瘤較少見，而惡性腫瘤中轉(zhuǎn)移性腫瘤較多，重點(diǎn)介紹肝海綿狀血管瘤、原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移癌的X線診斷。

1．肝海綿狀血管瘤（Cavernous hemangioma of liver）為肝良性腫瘤中最多見的一種，多見于女性，海綿狀血管瘤呈紫紅色或紫蘭色，可單發(fā)，亦可多發(fā)，大小變異很大，可小于2cm，亦可達(dá)兒頭大小。

X線表現(xiàn)：平片一般無(wú)明顯改變，如肝臟增大時(shí)可見肝影增大，偶爾可見鈣化與靜脈石。肝血管造影顯示特征性改變：瘤體直徑一般為1.0cm。瘤體小時(shí)，供給的肝動(dòng)脈不增粗，僅在血管的末梢處出現(xiàn)幾簇斑點(diǎn)狀造影劑（造影劑充填入瘤實(shí)體），稱血池，附近無(wú)其它異常血管，該血池可延續(xù)至門靜脈期。較大的海綿狀血管瘤，可見瘤體附近的血管移位，瘤體仍是由大小不一，形態(tài)多樣的血池構(gòu)成，邊界清晰（圖5－56），附近之肝動(dòng)脈雖有移位，但無(wú)新生血管與變形，尤甚者上述之血池可彌漫于全肝，有如滿天星一樣，門靜脈一般無(wú)異常。

圖5－56 肝海綿狀血管瘤（動(dòng)脈期）

2．原發(fā)性肝瘤（Primary carcinoma of liver）發(fā)生于肝細(xì)胞、肝內(nèi)膽管細(xì)胞或二者混合的癌瘤，在我國(guó)的某些地區(qū)較常見，目前認(rèn)為慢性肝炎，肝硬化易導(dǎo)致癌變。男性多于女性，多見于40歲以上患者。早期有明顯癥狀，待至腫塊出現(xiàn)，已到中晚期。近年來(lái)我國(guó)對(duì)肝癌的防治工作取得顯著進(jìn)展。對(duì)診斷肝癌有特殊價(jià)值的甲胎蛋白（α-fetoprotein αFP）測(cè)定已廣為應(yīng)用，從而為肝癌的普查與早期診斷奠定基礎(chǔ)，進(jìn)一步確診有賴核素、B超，肝血管造影與CT等醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段。

X線表現(xiàn)：平片與透視可見右膈升高，活動(dòng)受限，膈肌穹窿可有局限性隆突，肝影增大。在膈肌局限性隆突時(shí)，須做氣腹造影判斷隆突是來(lái)自于膈肌抑或肝臟？如系肝臟且癌瘤生長(zhǎng)累及表面時(shí)，則見肝表面高低不平或呈結(jié)節(jié)狀、腫塊狀之外觀（圖5－57）。鋇餐造影只有在肝增大時(shí)，可出現(xiàn)胃小彎受壓與移位的間接征象。上述這些形態(tài)與大小的改變，只能說(shuō)明肝臟增大，有占位性改變之可能，是否為肝癌尚須進(jìn)一步血管造影確診。

圖5－57 肝癌 示肝表面高低不平或呈結(jié)節(jié)狀

肝動(dòng)脈造影有下列表現(xiàn)：

（1）動(dòng)脈期：①腫瘤血管，表現(xiàn)為腫瘤區(qū)內(nèi)有管腔粗細(xì)不勻、形狀不規(guī)則的血管影或呈網(wǎng)狀分布，瘤區(qū)的滋養(yǎng)動(dòng)脈常增粗。②瘤區(qū)其它動(dòng)脈可有推移、拉直和分離的改變。③腫瘤包繞動(dòng)脈（encasement），表現(xiàn)為血管壁不規(guī)則，鋸齒狀或僵直狀。④“血池”或“血湖”改變，指造影劑充盈的致密影，其病理基礎(chǔ)有解釋為擴(kuò)張的肝竇或癌腫壞死法。

（2）毛細(xì)血管期：有腫瘤染色征，即腫瘤區(qū)顯示為密度增大的不均勻致密影，構(gòu)畫出腫瘤的輪廓與大小。若有壞死時(shí)，則為密度減低的透光區(qū)。

（3）靜脈期：門靜脈內(nèi)若有透亮影，是為癌栓的征象。如在動(dòng)脈期時(shí)出現(xiàn)門靜脈影，是為動(dòng)靜脈瘺。

圖5－58 肝癌（肝動(dòng)脈造影示意圖）

1.動(dòng)脈期 2.肝實(shí)質(zhì)期 3.門靜脈期

門靜脈造影示腫瘤區(qū)之門脈分支有受壓推移或拉直的改變，門脈分支受侵時(shí)則呈現(xiàn)邊緣不規(guī)則，管徑粗細(xì)不均甚或突然截?cái)?。肝?shí)質(zhì)期時(shí)常顯示為充盈缺損。門靜脈造影不能顯示肝癌瘤血管的情況。

3．肝轉(zhuǎn)移性癌（Metastatic carcinom of liver）肝臟是轉(zhuǎn)移癌好發(fā)部位之一，它來(lái)自于門靜脈系統(tǒng)所屬臟器的癌瘤，如胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等。轉(zhuǎn)移癌可單發(fā)或多發(fā)，可局限或散在，以大小不等、散在多發(fā)結(jié)節(jié)為常見。

X線表現(xiàn)：肝動(dòng)脈造影以血供豐富與否分為兩類。一類為血供豐富的轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶多為腎癌、絨毛膜上皮癌、胰島細(xì)胞癌等，顯示為成團(tuán)的瘤血管或多數(shù)的染色結(jié)節(jié)散在分布，邊界可模糊或清晰銳利（圖5－59）。另一類為血供稀少的轉(zhuǎn)移瘤。如胃癌、胰腺癌、肺癌等。顯示在肝實(shí)質(zhì)期時(shí)有多數(shù)大小不等的充盈缺損區(qū)，在動(dòng)脈期時(shí)一般不能顯示腫瘤血管和腫瘤染色。

圖5－59 肝轉(zhuǎn)移癌

肝內(nèi)有大小不等的腫瘤染色

（三）肝包蟲病（Echinocioccosis of liver）(Hydatid disease of liver)：又名肝棘球蚴囊病，是畜牧地區(qū)之常見病。病原為細(xì)粒棘球絳蟲，狗為終宿主，羊和人為中間宿主。人誤吞了蟲卵，在人的十二指腸內(nèi)卵化成幼蟲，穿過(guò)腸壁入門靜脈而至肝臟，多數(shù)停留在肝竇，形成竇腫。

X線表現(xiàn)：常以囊壁鈣化為其特征。腹部平片肝區(qū)可見鈣化形，其形態(tài)各異，可呈弧線形、厚殼形、團(tuán)塊形或條片狀等。還可顯示肝影增大，膈升高等征象，結(jié)合病史、臨床皮內(nèi)試驗(yàn)，診斷多可確定。在必要時(shí)，作肝血管造影，囊腫顯示為無(wú)血管區(qū)，附近血管受壓移位。實(shí)質(zhì)（肝象）期則可見該無(wú)血管區(qū)呈現(xiàn)為充盈缺損，其外圍還可見寬約0.5－4.0mm的環(huán)形致密影。靜脈期時(shí)密度逐漸減少。此環(huán)形致密影的形成與囊壁的反應(yīng)性充血和肝實(shí)質(zhì)被囊腫壓迫有關(guān)。