《放射診斷學》 三、肺結(jié)核

肺結(jié)核（Pulmonarytuberculosis）是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。X線檢查在結(jié)核病的防治上占有重要的地位，不但能發(fā)現(xiàn)早期病變，還能確定病變的部位、范圍、性質(zhì)和類型及發(fā)展情況，提供臨床決定治療方案和觀察治療效果，故在防癆或診斷治療方面已成為一種主要檢查方法。

肺結(jié)核病的發(fā)病和發(fā)展一般決定于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、機體的抵抗力，包括免疫性和過敏性反應的強弱。如初次感染結(jié)核菌時，因機體缺乏免疫力，產(chǎn)生滲出性炎癥灶，易連累淋巴管或血管，引起肺門或縱隔淋巴結(jié)核及血行播散性結(jié)核。但由于過敏反應低，較少產(chǎn)生病灶壞死，液化和形成空洞。當肺部再次感染結(jié)核，過敏反應增強時，肺部病灶容易產(chǎn)生壞死和形成空洞。但由于免疫力增強，病灶又易為纖維組織包圍，發(fā)展趨向緩慢而局限。一九七八年全國結(jié)核病防治工作會議制訂了我國新的肺結(jié)核分類法，分為下述五個類型。

（一）分類

1．原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）（Primary tuberculosis）原發(fā)型肺結(jié)核為初次感染所發(fā)生的結(jié)核，多見于兒童及青年。初期癥狀多不明顯，可有低熱、微咳、盜汗及食欲減退等。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

（1）原發(fā)綜合征：結(jié)核桿菌初次侵入肺組織后，多在肺中部靠胸膜處發(fā)生急滲出性的原發(fā)病灶。其周圍肺泡內(nèi)充滿滲出液而形成病灶周圍炎，范圍多數(shù)為0.5－2cm。結(jié)核桿菌自原發(fā)病灶所屬淋巴管蔓延到肺門淋巴結(jié)。淋巴管因感染發(fā)炎而增厚，表現(xiàn)為數(shù)條索狀致密影把原發(fā)灶與肺門連接在一起。結(jié)核的感染引至肺門淋巴結(jié)后，淋巴結(jié)迅速發(fā)生干酪化。原發(fā)病灶周圍炎范圍較小時，可以出現(xiàn)原發(fā)病灶一淋巴管炎一淋巴結(jié)炎三者組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象（圖3－21）。肺內(nèi)原發(fā)病灶絕大多數(shù)在4－6個月內(nèi)吸收。病灶如產(chǎn)生干酪性變，可形成結(jié)核性肉芽腫，機體產(chǎn)生免疫力，干酪樣物質(zhì)逐漸濃縮，原發(fā)病灶纖維化，鈣化而愈合。有些患者因機體抵抗力差，侵入的結(jié)核桿菌數(shù)量多，毒力強，致原發(fā)病灶進行性發(fā)展。病灶可直接向周圍肺組織擴展，或者干酪性變、液化，與支氣管相通成為空洞。尚可經(jīng)支氣管向肺內(nèi)其它肺野播散。有的還可連累鄰近胸膜、心包，有的腫大的淋巴結(jié)壓迫或直接侵入鄰近支氣管而產(chǎn)生肺不張。

圖3－21 原發(fā)綜合征

（2）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：原發(fā)病灶易于吸收消散，病灶較小時也常被掩蓋。但淋巴結(jié)炎常伴不同程度的干酪壞死，愈合較慢，當原發(fā)病灶已被吸收或被掩蓋而不能發(fā)現(xiàn)時，則原發(fā)型肺結(jié)核即表現(xiàn)為肺門部有腫大淋巴結(jié)或縱隔淋巴腫大，是為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

X線表現(xiàn)：根據(jù)腫大淋巴結(jié)的輪廓清楚與否，分為二型：

①腫瘤型：特異性的結(jié)核性肉芽組織和淋巴結(jié)內(nèi)的病灶周圍炎使淋巴結(jié)顯著腫大。X線表現(xiàn)為圓形或橢圓形邊緣清楚的致密腫塊影片（圖例－22）。氣管旁的淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為上縱隔兩旁的凸出影；氣管支氣管淋巴結(jié)群則位于肺門區(qū)，以右側(cè)為顯著；氣管隆突下淋巴結(jié)腫大時，在正位上不易顯示，必須斜位或側(cè)位檢查才能辯認。

②炎癥型：主要為腫大的淋巴結(jié)同時伴有淋巴結(jié)周圍炎，X線表現(xiàn)為肺門影增大，邊緣模糊，邊界不清楚（圖3－23）。

圖3－22 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核腫瘤型

圖3－23 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核炎癥型

淋巴結(jié)內(nèi)的干酪樣病灶難以完全吸收，逐漸通過纖維化、鈣化而愈合。有時只部分愈合，成為體內(nèi)潛伏病灶。

2．血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）（圖3－24，3－25）大量結(jié)核菌一次或短期內(nèi)多次侵入血循環(huán)引 起全身性粟粒性結(jié)核。若少量結(jié)核菌在一段時期內(nèi)分批進入血循環(huán)，則成為亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。

圖3－24 急性粟粒型肺結(jié)核

圖3－25 侵性血行播散型肺結(jié)核

急性粟粒型結(jié)核（Acutemiliary tuberculosis）X線表現(xiàn)為兩側(cè)肺野內(nèi)均勻一致、大小相等的、從肺尖到肺底的粟粒狀致密影。所謂“三均勻是急性粟粒性肺結(jié)核特征性改變。粟粒直徑約2mm左右，邊界較清楚。如伴有病灶周圍炎時，則邊緣較模糊。經(jīng)過適當治療后，病灶可在數(shù)月內(nèi)逐漸吸收，偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化而愈合。

慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核：（Chronic disseminated pulmonary tuberculosis）由于病灶系多次血行播散形成，故X表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分而不均的多種性質(zhì)的病灶?！叭痪鶆颉爆F(xiàn)象為慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核的特點。病灶的分布一般自一側(cè)或兩側(cè)肺的上野開始，逐漸向下蔓延。陳舊的硬結(jié)灶大部位于肺尖及鎖骨下，新的滲出或增殖病灶大部位于下方。本型結(jié)核發(fā)展較慢，經(jīng)治療新鮮病灶可以吸收，陳舊病灶多以纖維鈣化而愈合。

3．浸潤型肺結(jié)核（Ⅲ型）（Infiltrative pulmonary tuberculosis）（圖3－26，3－27，3－28） 浸潤型肺結(jié)核系繼發(fā)性肺結(jié)核，為成年結(jié)核中最常見的類型。為已靜止的原發(fā)灶復發(fā)或播散為其內(nèi)源性，亦可為外源性再感染。早期浸潤病變，多局限在一側(cè)或兩側(cè)的肺尖和鎖骨下區(qū)及下葉背段，范圍較大者也可彌漫于整個肺段或肺葉（多在右側(cè)）。病變發(fā)展較復雜，早期浸潤可以完全吸收，但一般多為時好時壞的慢性過程。故X線表現(xiàn)為多種性質(zhì)的病灶同時存在，如滲出、增殖、干酪化、結(jié)核空洞、纖維性變及鈣化、播散等都可見到，但一般以某種性質(zhì)的病變?yōu)橹鳌?/p>

圖3－26 左上浸潤型肺結(jié)核，鎖骨上區(qū)浸潤，軟性病灶。

圖3－27 兩肺上部浸潤型肺結(jié)核，有炎淋巴管，右肺有滲出病灶及薄壁空洞，左肺上部厚壁空洞。

X線表現(xiàn)：常為多種多樣的表現(xiàn)。多見于肺尖和鎖骨下滲出病灶，邊緣模糊片狀影，甚至可累及整個肺段或肺葉，以右肺上葉多見。其中可有空洞形成，多為圓形或橢圓形，可以單發(fā)或多發(fā)，洞壁厚薄不一，視其周圍炎性浸潤程度不同而異。

結(jié)核性空洞常位于上葉后段或尖段以及下葉背段，以右側(cè)為多。除非有支氣管阻塞，一般無液平；在大多數(shù)病例中附近有散在的衛(wèi)星病灶，有索條狀影與肺門相連。對側(cè)肺中部或兩側(cè)中、下部可有由支氣管播散而來的散在斑點或斑片狀影。浸潤型肺結(jié)核可有下列特殊形式。

（1）結(jié)核球（Tuberculona）：為纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變或阻塞性空洞被干酪物質(zhì)充填而形成的球形病灶，呈圓形、橢圓形或分葉狀，多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)。多見于鎖骨下區(qū)，其直徑在2～3cm.一般表現(xiàn)為球形塊狀影，輪廓清楚，密度不均可含有鈣化灶或透光區(qū)，周圍可有散在的纖維增殖性病灶，常稱為“衛(wèi)星灶。

（2）干酪性肺炎（Caseous pneumonia）：多見于機體抵抗力降低，對結(jié)核菌高度過敏的患者，大量結(jié)核菌侵入肺組織而迅速引起干酪樣壞死性改變。

X線表現(xiàn)：（圖3－28）一個肺段或肺葉實變，密度不均勻，輪廓與大葉性肺炎相似，但密度較大葉性肺炎為高。多發(fā)生于右肺上葉，用高電壓攝片或斷層攝影時，其中有多處不規(guī)則的蟲蝕樣空洞影。該肺葉往往因有纖維化而部分萎陷。其余肺野可伴有支氣管播散，而形成多數(shù)散在的小葉性干酪性肺炎。

4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核（N型）（Chronicfibrocavitary pulmonary tuberculosis）慢性維維空洞型肺結(jié)核是一種晚期的結(jié)核病變，多由各型肺結(jié)核繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果。由纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變及支氣管播散病灶組成病變的主體。病肺常有不同程度的萎陷，且常伴有其它肺區(qū)過度膨脹，肺大泡形成和胸膜增厚，粘連，支氣管擴張及慢性肺原性心臟病等。

X線表現(xiàn)：在肺上、中部顯示大量條索狀或一狀致密影，其中有多發(fā)、不規(guī)則的空洞存在。可常有上部胸膜增厚，伴有不同程度的肺萎陷，致使胸廓塌陷、肋間隙變窄、肺門影上移、中、下肺部常有肺氣腫，肺紋呈垂柳狀。兩肺中、下部有支氣管播散病變（圖3－29）

圖3－28 右上干酪性肺炎，大葉實變中有多數(shù)小透光區(qū)，左肺中、下部有散在病灶

圖3－29 右上慢性纖維空洞型肺結(jié)核

如為單側(cè)慢性纖維空洞型肺結(jié)核或一側(cè)更嚴重時，常見心臟氣管向患側(cè)移位。

5．結(jié)核性胸膜炎（V型）（Tuberculouspleuritis）見胸膜病變。

（二）病變范圍及空洞部位的表示法。

病變范圍以分數(shù)示之、按左、右側(cè)，分上、中、下野記載，右側(cè)病變記載在橫線以上，左側(cè)記載在橫線以下，一側(cè)無病變者以（－）表示。有空洞者在相應肺野加“0”號。如右肺上野浸潤型肺結(jié)核有空洞形成，則可寫為：上0/－。

（三）活動性及轉(zhuǎn)歸：

在判斷病人的活動性及轉(zhuǎn)歸時，可綜合病人的臨床表現(xiàn)，肺內(nèi)病變，空洞及痰菌等情況決定。

1．進展期 凡具備下述一項者屬進展：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰內(nèi)結(jié)核桿菌陽性。

2．好轉(zhuǎn)期 凡具備下述一項者屬好轉(zhuǎn)：病變較前吸收好轉(zhuǎn);空洞閉合或縮小；痰內(nèi)結(jié)核桿菌陰性。

3．穩(wěn)定性 病變無活動性，空洞閉合，痰內(nèi)結(jié)核桿菌連續(xù)陰性（每月至少查痰一次）均達六個月以上。如空洞仍存在，則痰內(nèi)結(jié)核桿菌連續(xù)陰性一年以上。