《馮氏錦囊秘錄》 方脈痢疾合參

夫痢生于積滯，然積物欲下，而氣滯不能與之下，日夜百度，下迫窘痛，治先通利之，即《內(nèi)經(jīng)》通因通用之法，故仲景謂可下者，悉以承氣湯下之，大黃之寒，其性善走，佐以濃樸之溫，善行滯氣，緩以甘草之甘，飲以湯液，蕩滌湯胃滋潤(rùn)輕快，積行即止，禁用砒丹巴碉等藥，恐其暴悍毒烈，有傷腸胃清純之氣。然前人專主寒治之說(shuō)，以痢無(wú)于秋，是暑月郁熱所致，其理甚著，其議論亦和平，但不詳所以致郁熱者，多因暑熱酷烈，過(guò)飲冰水過(guò)食生冷，熱為寒郁，久而為沉寒積冷者亦有之，不可泥定是熱，當(dāng)辨癥切脈，大凡下熱痢用大黃，下寒痢用巴豆，有是病而服是藥，詳按古人之成法，不容毫發(fā)差謬，然王海藏又云∶暑月血痢，不用黃連，陰在內(nèi)，也此亦一端之見(jiàn)，凡腹痛后重，小便短少，口渴喜冷凍飲料，大腸口燥結(jié)，是為挾熱下痢，理當(dāng)香連、大黃、芩、芍、枳殼、檳榔，清利蕩滌之劑，趁其初起，人強(qiáng)積重而行之，若腹痛口不渴，喜熱飲，小便清長(zhǎng)，身不熱，腹喜熱手熨者，是為挾寒下痢，須理中姜桂溫之。至于初起受病，原系熱痢，遷延日久，各癥不減，或反加重，理當(dāng)別治，竟作虛看，須用補(bǔ)中益氣，一升一補(bǔ)，倍加參 溫補(bǔ)，如小腹重墜，切痛奔豚，此兼屬少陰癥，急加吳茱萸、肉桂、破故紙、肉果，甚則加附子，如有純血者，加（炒）黑干姜，虛回而利自止，若必待血清利止，而后補(bǔ)，補(bǔ)亦晚矣。

夏秋泄瀉瘧痢，同乎一源，多由暑濕傷脾所致，飲食才傷，便作泄瀉，為輕，停滯既久，變成瘧痢，為重，而瘧與痢又有分別，飲食為痰，充乎胸膈，則為瘧。飲食為積，膠乎腸胃，則為痢。古云∶無(wú)痰不成瘧，無(wú)積不成痢，故當(dāng)初起人強(qiáng)積盛之時(shí)，輕則三棱、蓬術(shù)、檳榔、枳殼、枳實(shí)、青陳木香之類，重則酒制大黃利之，不可姑息，猶養(yǎng)虎遺患也。況有積者病當(dāng)之無(wú)損于人也。若因循日久，元?dú)庖烟摚e氣獨(dú)盛，攻補(bǔ)莫施便成壞癥，況諸痢疾，雖屬里癥，然多染時(shí)行，故七日前甚者，積多人壯，雖密不死善于調(diào)理，七日后其癥當(dāng)漸愈，若初起不甚，人多忽略，七日之后積氣逗留，人衰胃弱，痢勢(shì)大作，每多難治，不可不知，但世間似痢非痢者多。東垣云∶飲食有傷，起居不時(shí)，損其胃氣，則上升清華之氣反從下降，是為饗泄，久則太陰傳少陰，而為腸，里急后重，膿血相錯(cuò)，數(shù)至圊而不能即便者，專用補(bǔ)中益氣湯為主，使升降之道行，其痢不治而自愈，又有一等陰虛似痢者，即五泄中大瘕泄是也?！督?jīng)》曰∶里急后重，數(shù)至圊而不能便，必莖中痛，其癥紅白相雜，里急后重，悉似痢疾，必小便短澀而痛，或不通而痛，或欲小便而大便先脫，或欲大便而小便自遺，兩便牽引而痛，此腎虛之危證，急以八味地黃丸加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、阿膠、兼理中湯，加升麻桂附相繼間服，庶可挽回，世以痢藥致斃者，不可枚舉。

有一等噤口痢者，湯藥入口隨出，在下纏住急迫，多因熱毒熾盛，逆沖胃口。胃氣伏而不宣，急用黃連，以吳茱萸炒過(guò)，揀去茱萸，人參等分，入糯米一撮濃煎加姜汁，細(xì)細(xì)呷之，但得二三匙咽下，便不復(fù)吐矣。如吐再服，有一等寒氣逆上者，用溫補(bǔ)之藥調(diào)之，其病易治。

有一等五色痢者，五臟蘊(yùn)熱，熏腐臟腑，五液俱下，故其色皆見(jiàn)于外，極危癥也。須用金銀花、（酒炒）黃連、歸芍、木香、乳香之類，清熱解毒，和血主之。

有一等休息痢者，經(jīng)年屢月愈而復(fù)發(fā)，此系寒積在大腸底，諸藥所不到，獨(dú)巴豆一味研炒蠟丸，空腹服之，再不復(fù)發(fā)，此亦通因通用之法也。

后重有二，邪氣墜下者圊后少減，未幾復(fù)甚，及里急不得便者，皆實(shí)也，火也。虛努不收者，圊后不減，以得解愈虛故也。及里急頻見(jiàn)污衣者，皆虛也，寒也。此可以辨虛實(shí)，然腎司閉藏，肝主疏泄，二經(jīng)氣虛，則各失其職，肝虛不能疏泄而后重，腎虛不能閉藏而禁固，治宜溫補(bǔ)肝腎，更須早晚食前服之，蓋暖藥雖平旦服之，至夜藥力已盡，無(wú)以敵一夜之陰寒，故獨(dú)早服，亦無(wú)效也。張嘗治痢癥，密甚無(wú)度，里急后重，口渴惡食，少腹倍痛，痢色或紅或白，甚至血水，小便不利，其脈寸強(qiáng)尺弱者，俱用六味加五味子肉桂，早晚各服而愈。

有瘧后痢，有痢后瘧者，夫既為瘧后，發(fā)泄已盡，必?zé)o暑熱之毒，復(fù)為痢疾，此是元?dú)庀孪?，脾氣不能升舉，似痢非痢也。既為痢后，下多亡血，氣隨痢散，陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛則惡寒，陰虛則惡熱，故寒熱交戰(zhàn)，似瘧非瘧也，俱作虛論，用補(bǔ)中益氣，加溫補(bǔ)自愈。痢因于濕，濕生于土，故或寒或熱，皆能膿血，蓋五行之理，熱因火化，寒因水化，憔濕土寄于四季，從乎火則陽(yáng)土有余，而濕熱為病，從乎水則陰土不足，而寒濕生災(zāi)，可見(jiàn)濕為內(nèi)主，而寒熱為之外因，白者寒滯腸胃之氣道，赤者熱傷腸胃之血絡(luò)，白者為輕，氣滯于脂膏，而未傷其血絡(luò)也。赤者為重，熱傷血絡(luò)，而深入于陰分也。濕熱雖分氣血之傷，積滯實(shí)由飲食之化，生冷炙爆，醞釀日久，濕從冷生，熱從暑襲，冷熱郁遏，濕熱成焉。夏月濕熱太甚，客氣盛而主氣弱，滲入大腸，脂膜腐爛，痢疾之由，始于此矣。紅者，濕熱中之熱化也。白者，濕熱中之冷化也。治痢大法，始當(dāng)推蕩，久當(dāng)溫補(bǔ)而尤宜以顧胃氣為主，蓋百病以胃氣為本，而于痢為尤要，故能食者輕，不能食者重，絕不食者死，是痢之賴于胃氣者，如此其重矣。而尤莫要于補(bǔ)腎陰，蓋痢屬脾腎二經(jīng)，夫腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，未有久痢而陰不亡者，未有陰亡而腎不虛者，故欲治痢而不治腎陰者，非其治也。徒知見(jiàn)在者，有形之疾病，不知可慮者，無(wú)形之元?dú)?，蓋有形之疾病無(wú)期，而無(wú)形之元?dú)庖捉咭病Ｔ獨(dú)饧忍?，不補(bǔ)何復(fù)？補(bǔ)元?dú)庹?，治痢之本也。然元?dú)庠谄⒛I之中，故痢之為證，多本脾腎，脾司倉(cāng)稟，土為萬(wàn)物之母，腎主蟄藏，水為萬(wàn)物之元，二臟皆根本之地也。補(bǔ)中氣以扶脾胃，助命門以復(fù)真陰，則元?dú)馔∵\(yùn)，得陰陽(yáng)和而閉藏固，何有腸胃拂郁而為患哉？

一孕婦瘧痢齊發(fā)，醫(yī)治兩月余瘧止而痢愈，甚又加腹痛，飲食少進(jìn)，養(yǎng)葵視之曰∶虛寒也。以補(bǔ)中益氣加姜桂一服，痢止大半，再一服而反瘧病大作，主人驚恐。趙氏曰∶此吉兆也。向者瘧之止，乃陰盛之極，陽(yáng)不敢與之爭(zhēng)，全服補(bǔ)陽(yáng)之劑，陽(yáng)氣有權(quán)，敢與陰戰(zhàn)，再能助陽(yáng)之力，陰自退聽(tīng)，方中加附子五分， 瘧痢齊愈，大服補(bǔ)劑，越三月產(chǎn)一子，產(chǎn)后甚健，故應(yīng)犯而犯，似乎無(wú)犯。

《經(jīng)》曰∶下痢皆屬于濕；又曰∶下痢稠粘，皆屬于火，下痢膿血，滯下皆熱證實(shí)證也。然痢起于夏秋，濕蒸郁熱，本乎天也。因熱求涼，過(guò)食生冷，由于人也。氣壯而傷于天者，郁熱居多，氣弱而傷于人者，陰寒為甚，濕土寄旺四時(shí)，或從于火，則陽(yáng)土有余，而濕熱為病《經(jīng)》所謂敦阜是也。

或從于水，則陰土不足，而寒濕為病，《經(jīng)》所謂卑監(jiān)是也。言熱者遺寒，言寒者廢熱，豈非立言之過(guò)乎，至以赤為熱，白為寒，亦非確淪，果則赤白相兼者，豈寒熱同病乎，必以見(jiàn)證與色脈辨之，而后寒熱不淆也。須知寒者必虛，熱者必實(shí)，更以虛實(shí)細(xì)詳之，而寒熱愈明耳，脹滿惡食，急痛懼按者實(shí)也。煩渴引飲，喜冷畏熱者熱也。脈強(qiáng)而實(shí)者實(shí)也。脈數(shù)而滑者熱也。外此則屬虛寒矣。然相似之際，尤當(dāng)審察，如以口渴為實(shí)熱似矣。不知凡系瀉痢，必少津液，液亡于下，則津涸于上，安得不渴？更當(dāng)以喜熱喜冷分虛實(shí)也。以腹痛為實(shí)熱似矣。不知痢出于臟，腸胃必傷，膿血?jiǎng)兡w，安得不痛？更當(dāng)以痛之緩急，按之可否，腹之脹與不脹，脈之有力無(wú)力，分虛實(shí)也。以小便之黃赤短少為實(shí)熱似矣。不知水從痢去，溲必不長(zhǎng)，液以陰耗，溺因色變，安得不小便赤少？更當(dāng)以色之澤與不澤，液之涸與不涸，分虛實(shí)也。以里急后重為實(shí)熱似矣。不知?dú)庀輨t傳運(yùn)不健，陰亡則腸潤(rùn)乃粘，安得不里急后重？更當(dāng)以病之新久，質(zhì)之濃薄，脈之強(qiáng)弱，分虛實(shí)也。細(xì)辨候之虛實(shí)，更察脈之盛衰，則病無(wú)遁情矣。

世之病痢者，十有九虛，醫(yī)之治痢者，百天一補(bǔ)，氣本下陷，而再行其氣，后重不亦甚乎，中本虛衰，而復(fù)攻其積，元?dú)獠挥吆?，濕熱傷血者自宜調(diào)血，若過(guò)行推蕩，陰血不轉(zhuǎn)傷乎，津亡作渴者自宜養(yǎng)陰，若但與滲利，津液不轉(zhuǎn)耗乎。世有庸工，專守痛無(wú)補(bǔ)法，且曰不宜補(bǔ)早，不知因虛而痛者，愈攻則愈虛愈痛，每見(jiàn)有形之疾病未除，而無(wú)形之元?dú)庀让?，悔之晚矣。故脈來(lái)微弱者可補(bǔ)，形色虛薄者可補(bǔ)，疾后而痢者可補(bǔ)，因攻而劇者可補(bǔ)，尤有至要者，則在脾腎兩臟，如先痢而后瀉者，為腎傳脾，微邪易治，先瀉而后痢者，為脾傳腎，賊邪難醫(yī)是知在脾者病淺，在腎者痛深，夫腎主禁固，腎為胃關(guān)，未有久痢脾虛而腎陰不損，腎陽(yáng)不亡者，四君歸脾，十全補(bǔ)中皆補(bǔ)脾虛，未嘗不善，若病在火衰，土位無(wú)母，設(shè)非桂附大補(bǔ)命門，以復(fù)腎中之陽(yáng)，以救脾家之母，則飲食何由而進(jìn)？門戶何由而固？真元何由而復(fù)耶？如畏熱不前，僅以參木補(bǔ)土，多致不起，大可傷也。舊積者濕熱食痰也。法當(dāng)下之，新積者下后又生者也。或調(diào)或補(bǔ)；不可輕攻，若因虛而痢者，雖舊積亦不可下，但用異功散虛回而痢自止。丹溪有先用參術(shù)調(diào)補(bǔ)胃氣，而后下者亦妙法也。虛者宜之，及至穢積既盡，糟粕未實(shí)，盒飯以白芍、白術(shù)、茯苓固腸丸之類，調(diào)理脾胃，則新積不生，然痢必須即飲食，一切油膩肉面痛絕之，服藥乃驗(yàn)，若宿垢未凈，又增新者，腸胃何由而清？漸漸壅塞，脾病未愈，胃病又增，真至惡心不食，或禁口矣。

初起腸中有積，后重腹痛，又惡心，胸膈作脹，乃新飲食未曾化熟也。不可遽用涼藥及下，涼則愈結(jié)，下則傷胃，須先消導(dǎo)之，俟下膈不惡心不脹憊，方可攻下，如惡心甚者，先以淡鹽湯探吐，如初熱有里者宜下，惡寒者忌下。瀉與痢不分兩證，混言濕熱而利小便非也。蓋淡滲之劑，功能利水濁流得快，則瀉自止，若痢疾乃垢穢之物，同于濕熱，腸胃怫郁而成，出于大腸傳送之道，了不干于胃氣，故不宜過(guò)用滲利之藥，以使重竭其陽(yáng)，而涸其津液，是病降之，而藥又降之也。但諸癥小便清長(zhǎng)，其病漸退之兆，況于痢疾乎。李時(shí)珍曰∶血痢已通，而痛不止者，乃陰虧氣郁，藥中加川芎，氣行血調(diào)，其病立止，或言下痢為寒者非也。寒則不能消谷，何由反化為膿也。下痢赤白，或言寒熱相兼者，尤非也。寒熱異氣，豈能并行于腸胃而為痢乎？本一于濕熱，但有傷氣傷血之輕重耳。大腸氣虛下陷而后重者，宜四君子加升柴，亦有無(wú)氣大虧，腸中無(wú)氣，而不能推送者，只須參 苓術(shù)，大補(bǔ)中氣，若大腸血虛后重者，四物湯加參術(shù)。丹溪曰∶里急者腹中不寬快也。亦有虛坐而大便不行者，皆為血虛，蓋腸中無(wú)津不能潤(rùn)運(yùn)，雖當(dāng)補(bǔ)血，亦必兼以補(bǔ)氣，若單于補(bǔ)血，徒傷脾胃，蓋氣有生血之功也。陰虛有火，又加暑熱交攻，不宜便補(bǔ)，更不宜燥，惟微寒清平之劑調(diào)之，如再不愈，方以清潤(rùn)之劑補(bǔ)之。復(fù)有毒痢一證，或痧毒內(nèi)陷，下膿血各藥不效者，當(dāng)于和血行氣藥中，加以解毒，如忍冬花，炙乳香、香連之類。產(chǎn)后痢疾，積滯雖多，腹痛雖極，不可用大黃等藥行之，致傷胃氣，遂不可救，但用人參、白芍、當(dāng)歸、紅曲、醋（炒）升麻、益母草煨木香、留白、廣皮、炙甘草足矣。如血虛可加（炒）阿膠二錢。

凡胎前滯下，宜用黃芩、黃連、白芍、炙甘草、橘紅、紅曲、枳殼、蓮肉，略用升麻，未滿七月，勿用滑石。夫冬月傷寒，己稱病熱，至夏秋暑熱三氣交蒸，互結(jié)之熱，十倍于冬月矣。外感三氣之熱，而成下痢，必從外而出之，是故下痢有用辛涼以解表，次用苦寒以清里，一二劑愈矣。失于表者，外邪但從里出，不死不已，故雖百日之遠(yuǎn)，仍用逆流挽丹之法，引其邪而出之于外，則死證可活，危證可安，金匱以下，痢脈反弦發(fā)熱身汗者自愈，夫久痢之脈，深入陰分，沉澀微弱矣。忽然而轉(zhuǎn)弦脈，渾是少陽(yáng)生發(fā)之氣，非逆挽之法乎。脈細(xì)皮寒，氣少泄利，前后飲食不入，是謂五虛死，惟用參附，十可救一。

痢后腳漸細(xì)而軟弱，名為痢風(fēng)，不治而成鶴膝風(fēng)，治宜溫補(bǔ)肝脾腎，不可仍用燥脾之藥也。

痢后痛風(fēng)，遍身疼甚，系腸胃濕熱，惡血未凈，復(fù)還經(jīng)絡(luò)，所以留滯隧道作痛也。

宜四物湯，加桃仁、紅花、牛膝、陳皮之類，亦有氣血虛而疼痛者，不可不審。

白痢自大腸，赤痢自小腸，此丹溪以赤白分氣血言也。大腸為傳道之官，痢屬傷腸胃之血絡(luò)。動(dòng)臟腑之脂膏，故赤白俱并入大腸而下，若小腸則為出溺之所，未見(jiàn)小腸為下痢之腑也。謂心主血，心與小腸表里，故赤痢本小腸之所化則可，若謂從小腸而來(lái)，未之有也。

凡治滯下，與大腸滑泄自利不同，滑泄有可澀之道，故古人間有用粟殼訶子以正其滑。若滯下本屬濕熱澀滯，法宜疏利，最忌兜澀，大腸為肺之腑，大腸既有濕熱留滯。

則肺家亦必有郁滯不清，言人用藥，每利肺氣，知其性喜通利，清臟以及腑也。倘誤用兜澀，則濕熱無(wú)所宣泄，肺氣不得下行，非惟痢疾增劇濕熱熏蒸，上及于肺，則脹滿氣逆，不眠惡食諸證見(jiàn)矣。

喻嘉言治痢，直腸無(wú)度，大用四君子湯調(diào)赤石脂禹余糧末，頻頻與服，而腹反大痛不可忍，此正所謂通則不痛，痛則將有不通之意矣。仍服之果愈，后用四君子倍茯苓全安。

下利身熱脈弱者自愈，汗出者亦自愈，脈虛水沉澀者順，實(shí)大浮者死，手足溫者生，厥者死，利屋漏魚(yú)腦純血者死。