《病理學》 一、細菌性疾病

（一）腦膜炎

腦膜炎（meningitis）可累有硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。硬腦膜炎（pachymeningitis）多繼發(fā)于顱骨感染。自從抗生素廣泛應用以來，此病之發(fā)病率已大為減少。軟腦膜炎包括蛛網(wǎng)膜和軟腦膜炎癥，則頗為常見。因此目前腦膜炎實際上是指軟腦膜炎（leptomeningitis）而言。腦膜炎絕大部分由病原體引起，由腦膜炎雙球菌引起的流行性腦膜炎是其中最主要的類型；少數(shù)則由刺激性化學藥品（如普魯卡因、氨甲蝶呤）引起。腦膜炎有3種基本類型：化膿性腦膜炎，淋巴細胞性腦膜炎（多由病毒引起），慢性腦膜炎（可由結核桿菌、梅毒螺旋體、布氏桿菌及真菌引起）。本節(jié)重點敘述化膿性腦膜炎。

1．急性化膿性腦膜炎急性化膿性腦膜炎是軟腦膜的急性炎癥，大量炎性滲出物積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。其中流行性腦膜炎多在冬春季流行，其余病原的腦膜炎則多為散發(fā)性。

【病因和發(fā)病機制】

急性化膿性腦膜炎的致病菌類型隨患者之年齡而異。在青少年患者中以腦膜炎雙球菌感染為主。該菌存在于病人和帶菌者的鼻咽部，借飛沫經(jīng)呼吸道傳染，細菌進入上呼吸道后，大多數(shù)只引起局部炎癥，成為健康帶菌者；僅小部分機體抵抗力低下的患者，細菌可從上呼吸道粘膜侵入血流，并在血液中繁殖，到達腦脊膜后引起腦膜炎。在冬春季可形成流行，稱為流行性腦膜炎。

新生兒腦膜炎最常見的病因是大腸桿菌，感染多來自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。

流感桿菌腦膜炎多見于3歲以下之嬰幼兒。肺炎球菌腦膜炎在幼兒和老年人常見，其中幼兒的腦膜感染多來自中耳炎，而在老人則常為大葉性肺炎的一種并發(fā)癥。

【病理變化】

肉眼觀，腦脊膜血管高度擴張充血，病變嚴重的區(qū)域，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物，覆蓋著腦溝腦回，以致結構模糊不清（圖16-10），邊緣病變較輕的區(qū)域，可見膿性滲出物沿血管分布。在滲出物較少的區(qū)域，軟腦膜往往略帶混濁。膿性滲出物可累及大腦凸面矢狀竇附近或腦底部視神經(jīng)交叉及鄰近各池。由于炎性滲出物的阻塞，使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，可引起不同程度的腦室擴張。

圖16-10 化膿性腦膜炎

蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有多量膿液堆積以致大部分腦表面的溝回結構不清；腦膜血管高度擴張充血

鏡下，蛛網(wǎng)膜血管高度擴張充血，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中有大量中性粒細胞及纖維蛋白滲出和少量單核細胞、淋巴細胞浸潤（圖16-11）。用革蘭染色，在細胞內(nèi)外均可找到致病菌。腦膜及腦室附近腦組織小血管周圍可見少量中性粒細胞浸潤。病變嚴重者，動、靜脈管壁可受累并進而發(fā)生脈管炎和血栓形成，從而導致腦實質(zhì)的出血性梗死。

圖16-11 化膿性腦膜炎

蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，血管擴張充血

【臨床病理聯(lián)系】

急性化膿性腦膜炎在臨床上除了發(fā)熱等感染性全身性癥狀外，常有一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為：

（1）顱內(nèi)壓升高癥狀：頭痛，噴射性嘔吐，小兒前囟飽滿等。這是由于腦血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔滲出物堆積，蛛網(wǎng)膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致，如伴有腦水腫，則顱內(nèi)壓升高更加顯著。

（2）腦膜刺激癥狀：頸項強直。炎癥累及脊髓神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及軟脊膜，致使神經(jīng)根在通過椎間孔處受壓，當頸部或背部肌肉運動時可引起疼痛，頸項強直是頸部肌肉對上述情況所發(fā)生的一種保護性痙攣狀態(tài)。在嬰幼兒，由于腰背肌肉發(fā)生保護性痙攣可引起角弓反張（episthotonus）的體征。此外，Kerning征（屈髖伸膝征）陽性，是由于腰骶節(jié)段神經(jīng)后根受到炎癥波及而受壓所致，當屈髖伸膝試驗時，坐骨神經(jīng)受到牽引，腰神經(jīng)根因壓痛而呈現(xiàn)陽性體征。

（3）顱神經(jīng)麻痹：由于基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ對顱神經(jīng)，因而引起相應的神經(jīng)麻痹征。

（4）腦脊液的變化：壓力上升，混濁不清，含大量膿細胞，蛋白增多，糖減少，經(jīng)涂片和培養(yǎng)檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個重要依據(jù)。

結局和并發(fā)癥

由于及時治療和抗菌素的應用，大多數(shù)患者可痊愈，病死率已由過去70％～90％降低到50％以下。如治療不當，病變可由急性轉(zhuǎn)為慢性，并可發(fā)生以下后遺癥：①腦積水：由于腦膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙所致；②顱神經(jīng)受損麻痹：如耳聾，視力障礙，斜視、面神經(jīng)癱瘓等；③腦底脈管炎致管腔阻塞，引起相應部位腦缺血和梗死。

暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥是暴發(fā)型流行性腦脊膜炎的一種類型，多見于兒童。本病起病爭驟，主要表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭、休克和皮膚大片紫瘢。與此同時，兩側(cè)腎上腺嚴重出血，腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱為沃－弗（Waterhouse-Friederichsen）綜合片，其發(fā)生機制主要是大量內(nèi)毒素釋放所引起的彌漫性血管內(nèi)凝血，患者腦膜變化輕微，病情兇險，一般在起病24小時內(nèi)死亡。

2．結核性腦膜炎 詳見第十八章

（二）腦膿腫

【病因】

腦膿腫的致病菌既往以葡萄球菌，鏈球菌，肺炎球菌等需氧菌為多見，近年來厭氧菌屬之鏈球菌，無芽胞革蘭陰性菌，類桿菌等亦成為常見的致病菌。

感染途徑

1．直接蔓延病菌通過顱骨骨折傷口或局部感染灶直接蔓延至腦而引起的腦膿腫，其中常見的局部感染灶為中耳炎、乳突炎和鼻竇炎。頭皮炎癥有時也可成為感染源?？咕貜V泛應用以來，上述病灶的發(fā)病率已顯著下降，腦膿腫來源于直接蔓延感染者也明顯減少。

2．血源性感染病菌來自體內(nèi)感染灶（肺膿腫、細菌性心內(nèi)膜炎等）經(jīng)血流至腦而引起腦膿腫。特別值得注意的是在紫紺性先天性心臟病患者中，腦膿腫的發(fā)生率較高，這一情況可能與左右心之間短路的存在以及肺過濾細菌的作用不良有關。

【病理變化】

腦膿腫的部位與數(shù)目因感染途徑不同而異。一般由局部炎癥灶直接蔓延所致的腦膿腫常為單個，其中耳源性（中耳炎、乳突炎）腦膿腫多見于顳葉或小腦；鼻竇（額竇）炎引起的腦膿腫多見于額葉。血源性感染所致者常為多發(fā)性，可分布于大腦各部。

腦膿腫的發(fā)展規(guī)律和形態(tài)與全身其它器官的膿腫相似。急性膿腫發(fā)展迅速，境界不清，無包膜形成，可向四周擴大，甚至破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室，引起腦室積膿，可迅速致死。慢性膿腫邊緣毛細血管和纖維母細胞（源于血管壁）增生明顯，并伴有淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，形成炎性肉芽組織和纖維包膜，境界清楚。膿腫周圍腦組織水腫明顯，并伴有星形膠質(zhì)細胞增生（圖16-12）。

圖16-12 慢性腦膿腫

右側(cè)顳葉的腦膿腫與側(cè)腦室相通

【臨床病理聯(lián)系】

腦膿腫的臨床表現(xiàn)主要有兩個方面：

1．顱內(nèi)壓升高由于膿腫占位性效應及其周圍明顯的腦水腫所致，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐，小兒前囟飽滿。

2．局灶性癥狀局部腦組織破壞可引起相應的功能障礙，臨床表現(xiàn)按病變部位而異，如大腦膿腫可引起半癱、抽搐，小腦膿腫可引起共濟失調(diào)等。

【結局】

膿腫小，治療及時，病灶可被完全吸收而消散。膿腫大，發(fā)展迅速，可引起顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，后果嚴重。如膿腫破裂引起腦室炎和腦膜炎，其后果嚴重，常可致死，如及時進行手術和抗菌治療，可使死亡率減少到20％以下。