《病理學》 第十節(jié)　冠狀動脈性心臟病

冠狀動脈性心臟病（coronary　heart disease），簡稱冠心病，是指因狹窄性冠狀動脈疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心臟病。冠心病絕大多數(shù)由冠狀動脈粥樣硬化引起。引起冠心病的原因：

1．冠狀動脈粥樣硬化為最常見的狹窄性冠狀動脈疾病，特別是肌壁外冠狀動脈支的動脈粥樣硬化。冠狀動脈近側(cè)段之所以好發(fā)動脈粥樣硬化是由于它比所有器官動脈都靠近心室，因而承受最大的收縮壓撞擊。再者，冠狀動脈血管樹由于心臟的形狀而有多數(shù)方向改變，因此亦承受較大的血流剪應力。

好發(fā)部位：據(jù)我國6352例尸檢統(tǒng)計，病變的總檢出率、狹窄檢出率和平均級別均以前降支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支。性別差異：20～50歲病變檢出率，男性顯著高于女性；60歲以后男女無明顯差異。

病變特點：粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞（圖8-28，圖8-29）。根據(jù)斑塊引起管腔狹窄的程度可將其分為4級：Ⅰ級，管腔狹窄在25％以下；Ⅱ級，狹窄在26％～50％；Ⅲ級，狹窄51％～75％；Ⅳ級，管腔狹窄在76％以上。

圖8-28 冠狀動脈粥樣斑塊并發(fā)血栓形成

圖示左前降支粥樣斑塊，累及動脈壁四周，斑塊底部粥樣物中含大量膽固醇結(jié)晶；管腔被血栓阻塞（男性，50歲）

2．冠狀動脈痙攣多年來，學術(shù)界一直圍繞著冠狀動脈痙攣是否是缺血性心臟病的原因這一問題進行爭論。有人研究心性急死例中發(fā)現(xiàn)，其冠狀動脈血栓形成的發(fā)病率僅為30％，在發(fā)作后12小時內(nèi)死亡的患者中也只占50％，故認為至少有相當部分病例是由于冠狀動脈痙攣引起的。近年來，由于心血管造影技術(shù)的開展，已證實冠狀動脈痙攣可引起心絞痛和心肌梗死。

圖8-29示圖8-28管腔內(nèi)血栓的放大，主要為白色血栓（↑）；右下為纖維素

3．炎癥性冠狀動脈狹窄冠狀動脈的炎癥可引起冠狀動脈狹窄，甚至完全閉塞而造成缺血性心臟病，例如結(jié)節(jié)性多動脈炎、巨細胞性動脈炎、高安動脈炎、Wegener肉芽腫病等均可累及冠狀動脈。此外，梅毒性主動脈炎亦可造成冠狀動脈口狹窄，但都比較少見。