《病理學》 二、排斥反應的病變

移植排斥反應按形態(tài)變化及發(fā)病機制的不同有超急性排斥反應、急性排斥反應和慢性排斥反應三類。茲以腎移植中各類排斥反應的病理變化為例加以說明。類似的變化亦可見于其他組織、器官的移植。

1．超急性排斥反應是受體對移植物的一種迅速而劇烈的反應，一般于移植后數(shù)分鐘至24小時內(nèi)出現(xiàn).本型反應的發(fā)生與受體血循環(huán)中已先有供體特異性HLA抗體存在，或受體、供體ABO血型不符有關.這主要是由于循環(huán)抗體與移植物細胞表面HLA抗原相結(jié)合并激活補本系統(tǒng)，釋放出多種生物活性物質(zhì)，從而引起局部炎癥、血管內(nèi)皮細胞損害、血栓形成和組織損傷。本質(zhì)上屬Ⅱ型變態(tài)反應，但廣泛分布的急性小動脈炎、血栓形成和因而引起的組織缺血性壞死，在形態(tài)上類似于Arthus反應。

移植腎肉眼觀表現(xiàn)為色澤迅速由粉紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t色，伴出血或梗死，出現(xiàn)花班狀外觀。體積明顯腫大，質(zhì)地柔軟，無泌尿功能。鏡下表現(xiàn)為廣泛的急性小動脈炎伴血栓形成及缺血性壞死。受累的動脈壁有纖維素樣壞死和中性粒細胞浸潤，并有IgG、IgM、補體沉積；管腔中有纖維蛋白和細胞碎屑阻塞。腎小球腫大，腎小管上皮細胞發(fā)生缺血性壞死，間質(zhì)水腫并有中性粒細胞浸潤，有時還可有淋巴細胞和巨噬細胞浸潤。

2．急性排斥反應較常見，在未經(jīng)治療者此反應可發(fā)生在移植后數(shù)天之內(nèi)；而經(jīng)過免疫抑制治療者，可在數(shù)月或數(shù)年后突然發(fā)生。此種排斥反應可以細胞免疫為主，也可以體液免疫為主，有時兩者可同時參與作用。

（1）細胞型排斥反應：常發(fā)生在移植后幾個月，臨床上表現(xiàn)為驟然發(fā)生的移植腎功能衰竭。鏡下可見腎間質(zhì)明顯水腫伴有大量細胞浸潤，以單核細胞和淋巴細胞為主，并夾雜一些具有嗜酸性胞漿和水泡狀胞核的轉(zhuǎn)化淋巴細胞和漿細胞。免疫組化染色證實有大量CD4＋、CD8＋細胞存在。腎小球及腎小管周圍毛細血管中有大量單核細胞,間質(zhì)中浸潤的淋巴細胞可侵襲腎小管壁，引起局部腎小管壞死（圖4－4）。

圖4－4 腎移植急性排斥反應

腎間質(zhì)水腫，腎小管上皮細胞變性，間質(zhì)及毛細血管內(nèi)有大量單核細胞

（2）血管型排斥反應：主要為抗體介導的排斥反應（CMC，ADCC和免疫復合物形成），往往在稍后出現(xiàn)，以突出的血管病變?yōu)樘卣鳌１憩F(xiàn)為腎細、小動脈的壞死性血管炎，可呈彌漫或局灶性分布。免疫熒光證實有免疫球蛋白、補體及纖維蛋白沉積，腎小球毛細血管袢亦可受累。纖維蛋白樣壞死的血管壁內(nèi)常有淋巴細胞、泡沫細胞及中性粒細胞浸潤，腔內(nèi)可有血小板凝集、血栓形成（圖4－5）。后期的血管內(nèi)膜纖維化，管腔狹窄。間質(zhì)內(nèi)常有不同程度淋巴細胞、巨噬細胞及漿細胞浸潤。肉眼觀，腎常明顯腫大，呈暗紅色并有出血點，有時可出現(xiàn)黃褐色的梗死灶，可伴有腎盂及腎盞出血（圖4－6）.臨床上，移植腎出現(xiàn)功能減退，大劑量免疫抑制劑療效不佳。

圖4－5 腎移植急性排斥反應

小葉間動脈呈纖維素樣壞死，并有大單核細胞及中性白細胞浸潤和血栓形成

圖4－6 腎移植急性排斥反應

腎腫脹，明顯出血，腎盞及腎盂中充滿血塊

3．慢性排斥反應慢性排斥是反復急性排斥的積累，其突出的病變是血管內(nèi)膜纖維化，常累及小葉間弓形動脈。動脈內(nèi)膜纖維化引起管腔嚴重狹窄（圖4－7），導致腎缺血，表現(xiàn)為腎小球毛細管袢萎縮、纖維化、玻璃樣變，腎小球萎縮，間質(zhì)除纖維化外尚有中等量單核、淋巴細胞浸潤。肉眼觀，腎體積明顯縮小，并有多少不等的瘢痕（“小瘢痕腎”）。包膜明顯增厚并有粘連?；颊吣I功能呈進行性減退，其程度與間質(zhì)纖維化和腎小球、腎小管萎縮的程度成正比。

圖4－7 腎移植慢性排斥反應

小葉間動脈管壁纖維化，管腔閉塞，內(nèi)膜有中等量單核細胞浸潤，管周組織內(nèi)也有類似的細胞浸潤

4．移植物抗宿主反應移植物抗宿主反應（graft versus host　reaction,GVH）是免疫缺陷患者接受骨髓移植可發(fā)生的一種反應，。在此過程中，移植骨髓的部分干細胞分化成T細胞或B細胞，當其與宿主組織HLA相接觸時可誘發(fā)：①CTL和淋巴因子形成，導致細胞介導免疫反應；②抗宿主HLA抗體形成，導致體液免疫反應，是GVH發(fā)生的主要機制。臨床上，患者表現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、剝脫性皮炎、腸吸收不良、肺炎及肝脾腫大等，其中些是由于感染所致。GVH的程度與供體和受體的HLA差別程度有關。本型反應多見于用骨髓移植治療再生障礙性貧血、造血系統(tǒng)惡性腫瘤，特別是經(jīng)細胞毒性藥物或放射治療后正常造血細胞和白血病細胞均被消滅的病例。